急性白血病患者68例中MLL基因易位的发生

北京医科大学学报 1999年第2期第31卷 论著摘要

作者：刘　迎　朱　平　薛海鹏　许玉风

单位：北京医科大学第一医院血液学研究室，北京　100034

　　摘要　目的　探讨急诊肺栓塞(PE)快速、准确、实用 的诊断方法。方法　对52例确诊为急性肺栓塞的急诊患者的发病原 因、临床症状、体征、化验室检查、X线、ECG、UCG、肺通气/灌注扫描(V/Q)等进行回 顾性分析和总结。结果　血气分析、D-Ⅱ聚体(D-Dimer)测定是PE 的初步筛选手段，阳性率PaO₂为65.9%；PaCO₂为53.1%；D-Dimer为70%。X线胸片可作 为提示性依据，非特异性片状阴影出现率为43.5%。ECG特异性改变(S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ)发生 率仅为3.8%，只可作为PE的参考依据。UCG能较明确地反映PE的右室负荷增加征象，肺动脉 直径增宽发生率为75%；右心室扩大94.4%；肺动脉高压64%；V/Q可作为急诊诊断PE较为可 靠的手段，阳性率达100%。结论　对以呼吸困难、气短等呼吸 系统症状就诊的急诊患者，应提高对PE的警惕，按上述程序进行综合检查，可以快速、准确 、实用地对PE做出诊断。

Study of the diagnosis of acute pulmonary embolism in emergenc y ward

Li Li　Wang Su　Li Nan

　　（Beijing An Zhen Hospital,Beijing 100029）

　　Abstract　Objective　To research fast,accurate and practic al methods for diagnosis of acute pulmonary embolism (PE) in emergency departmen t .Methods　Fifty-two cases of confirmed PE were involved i n this study.The pathogenesis,clincal symptoms,signs,lab examination,X-ray and ECG,UCG,pulmonary perfusion ventilation scanning (V/Q) and pulmonary arteriogr aphy were retrospectively analyzed.Results　The blood gas analysis and D-Dimer test were the primary screening methods for PE.Positive ra te of PaO₂ was 65.9%,PaCO₂ 53.1%,D-Dimer 70%.Chest X-ray scanning might on ly give some hints for the diagnosis because only 43.5% non-spective pieces of shadow occurred on the lungs.ECG spective changes (S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ) were menely 3.8%.UCG was able to clearly f eature the increased right ventricular load,in which more than 75% cases were fo und the diameter of pulmonary artery increasing,94.4% right ventricular enlargem ent,64% pulmonary artery high pressure.V/Q was a reliable method to diagnose PE in emergency department,owing to its 100% positive rate.Conclusions　 We should be alert of PE in patients who suffer from acute dyspnoea、 short of breath.A combination of above-mentioned methods may make a fast and ac curate diagnosis of PE.

　　Key words　Pulmonary embolism　　Radionuclide imaging　　E chocardiography

　　肺栓塞往往伴发于动静脉血栓及深静脉炎、高血压、慢性心肺疾患、脑梗塞、糖尿病、恶性 肿瘤、肾病综合征、外科术后、创伤、妊娠及介入治疗后等情况，常以急诊情况就医，因其 临床表现复杂多变，症状和体征与其它心、肺、脑疾患的特异性不明显，化验室及辅助检 查敏感性差，诊治过程中涉及专科较多，故常易发生漏诊和误诊。本文通过总结急诊收治肺栓塞患者52例临床资料，以期提出急诊过程中，快速、准确、实用可行的诊断方法 ，提高肺栓塞的诊断率，避免漏诊和误诊。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　根据患者临床症状、体征、化验室检查、超声心动、X线胸片、心电图、V/Q或肺动脉造影： ①深静脉血栓形成加肺灌注显像楔形缺损^［1］；②经选择肺动脉 造影证实肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象^［1］；③经核素肺灌 注显像显示一个肺段或更大的局限性灌注稀疏区或缺损，而通气扫描正常^［2］。具 备以上情况之 一者，确诊为肺栓塞患者52例，其中男31例，女21例，年龄12～82岁，平均47.75±13.00 岁。基础疾病为动静脉血栓及深静脉炎27例，占52%；高血压11例，占21%；慢性心肺疾患7 例，占13.4%(其中肺心病2例，肺间质纤维化1例，支气管扩张1例，先天性心脏病1例，扩 张 型心肌病2例)；糖尿病3例，占5.7%；脑梗塞3例，占5.7%；大隐静脉剥脱术后1例；骨折1 例；恶性肿瘤2例。以上病例中，高血压同时患脑梗塞2例，患糖尿病并静脉血栓1例，患腹 主动脉血栓1例。未发现明显发病诱因者4例。本组患者前三位病因与国外有关报道相似 ^［3］。

　　二、临床表现

　　52例PE患者主要临床症状为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、头晕、晕厥、心悸 、下肢胀痛等。常见体征有P₂亢进、呼吸增快、紫绀、心动过速、单侧或双侧呼吸音减低 、肺部湿性口　罗音、心尖部Ⅲ/Ⅳ BSM等(表1)。

　　三、辅助检查

　　①实验室检查：检测溶栓二聚体(D-Dimer)、动脉血气分析(呼吸空气情况下)、纤维蛋白原 降解产物(FDP)、乳酸脱氢酶(LDH)；②心电图(ECG)；③X线胸片；④超声波(UCG)；⑤放射 性核素肺灌注/通气显像(V/Q)；⑥右心导管和肺动脉造影(CPA)，详见表2。

表1　52例肺栓塞患者的临床表现

　　讨　　论　　PE的临床症状和体征无特异性，呼吸系统症状常与其它一些内科疾病所致心肺功能不全难以 鉴别，而头晕、晕厥等症状又常易与脑梗塞、脑供血不足等疾病混淆。临床中如不能对 PE提高认识和警惕，常发生误诊和漏诊。

　　对以胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸系统症状或突发头晕、晕厥等症状就 诊的患者，尤其对患有下肢血栓或深静脉炎患者，首先应注意PE存在的可能性。在急诊过程 中，对可疑患者应按一定顺序进行检查。本组病例P_aO₂≤10.7kPa者占66%，P_aCO₂ ＜4.7kPa者占53%。其它气道梗阻性疾患的呼吸困难、二氧化碳潴留可造成P_aCO₂分压升 高，如P_aCO₂降低，可排除慢性阻塞性肺疾患，提示PE的可能。本组病例中有18例(38%)血气检查正常，故血气正常也不能除外PE。

表2　52例肺栓塞患者辅助检查情况

　　D-Ⅱ聚体(D-Dimer)及纤维蛋白原降解产物(FDP)检测可作为PE诊断检查项目之一。本组仅 有17例检测D-Ⅱ聚体，13例检测FDP。D-Dimer阳性率为70%，FDP阳性率为61%。以上 结果提示，血气分析D-Dimer及FDP不能作为PE的诊断要素，但可作为诊断PE的初步筛选手 段。

　　本组病例47.5%患者存在LDH异常，LDH异常仅可作PE的参考指标。

　　本组100%患者均存在ECG异常，其中存在PE典型S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改变者仅2例，73%患者只具 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ中1项或2项改变；55.7%患者可具有非特异性T_V1～V4倒置或双向。 本组12例(23%)ECG为其原基础疾病之ECG改变。因此，临床中ECG改变多数不能提示PE诊断， 仅可作为PE诊断的参考依据。本组91%患者出现X线胸片异常，63%表现肺部非特异性的片状 阴影，而无一例出现典型楔状阴影。可见X线胸片在临床中不能较敏感地反映PE的存在，仅 可作为诊断PE的参考依据。

　　超声心动(UCG)对PE所致右心室扩张、右室运动减弱、肺动脉增宽、肺动脉高压、三尖瓣返 流等右心室负荷增加的表现反应较为灵敏。但由于其缺乏特异性，因此提出超声心动可以作 为PE 有价值的诊断依据。有作者提出经食道超声心动诊断肺栓塞的敏感性可达97%，特异性为88% ，由于其方便、无创伤，可反复多次进行，对急诊诊断可起重要作用^［4］，故在条 件许可的情况下，可以经食道进行超声心动检查。经超声心动检查后，如高度怀疑PE，可进 一步行V/Q显像，对肺血栓灶以及双下肢深静脉进行显像检查。本组有45例患者行核素V /Q显像，100%显示通气扫描正常，而出现不同程度的肺段灌注稀疏或缺损，由此认为V/Q显 像可作为急诊诊断急性肺栓塞较可靠的无创性手段^［5］。若肺灌注异常，通气扫 描正常，可以肯定肺栓塞的存在；肺灌注正常，通气异常，则可以排除肺栓塞的诊断；若肺 通气、灌注均异常，不能确定肺栓塞诊断，尚需进一步行肺动脉造影检查。

　　本组8例患者行心导管肺动脉造影均明确诊断为肺动脉栓塞。肺动脉造影可作为PE的金指 标^［6］，但由于其价格昂贵，并需相应的设备等条件，难以广泛应用于临床。此项 检查仅用于高度怀疑PE，且经核素显像仍不能确诊者，或心肺功能储备不良的病例。

　　为提高急诊对PE的检出率，我们提出急诊可采用如下程序进行联合检查与综合分析：①对急 诊临床中存在胸闷、气短、咳嗽、憋气、胸痛、咯血等呼吸系统症状，或头晕、晕厥症状， 应提高肺栓塞的警惕；②在体检中发现呼吸增快、呼吸困难、紫绀，肺部出现干或湿性 口　罗音，或呼吸音减低、心率增快，尤其是存在P₂亢进者， 或出现血压降低，更应高度怀疑PE；③对怀疑PE者，首先进行血气及D-Dimer、FDP测定 ，以及X线胸片、ECG、UCG(或经食道UCG)等常规检查，综合分析以上检查结果，对高度怀疑 PE患者，可行V/Q加下肢血管扫描显像检查，绝大部分患者即可作出明确诊断。若肺灌注 、通气均异常，或梗塞栓子较小，不能明确诊断者，可进一步行肺动脉造影，做出最终诊断 结论^［7］。

　　本组52例患者均经上述联合检查，其中45例行V/Q加下肢血管扫描显像，8例行肺动脉造影 检查(其中1例因V/Q可疑，进一步行肺动脉造影)，诊断符合率达100%。52例患者中，4例行 手 术取栓治疗，其中3例因病情危重术后死亡，1例痊愈；10例采用rt-PA(重组组织型纤溶酶 原激活)；20例采用UK(尿激酶)溶栓加低分子肝素抗凝治疗，除UK组1例死亡外，余均获缓解 或痊愈；11例行单纯肝素抗凝治疗，全部缓解；7例因各种原因未予治疗，其中1例死亡。

　　目前，有人提出用螺旋CT或核磁共振成像诊断肺栓塞^［8，9］，因其应用较少，对其 可靠性和准确性尚需进一步进行总结研究。

参　考　文　献

　　1，The PISA-PED Investigators.Invasive and noninvasive diagnosis of pulm onary embolism:preliminary result of the prospective investigative study of acut e pulmonary embolism diagnosis.Chest,1995,107:33.

　　2，The PIOPED Investigators.Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonar y embolism:results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagno sis (PIOPED).JAMA,1999,263:2753.

　　3，Giuntini C,Ricco CD,Marini C,et al.Pulmonary embolism.Epidemiology Chest,1995, 107(Suppl):3.

　　4，Erbel R,Wittlich N,Schustr S,et al.Assessment of pulmonary embolism.Int J Card Imaging,1993,9(Suppl 2):39.

　　5，史蓉芳，刘秀杰，张晓丽，等.急性肺血栓性栓塞的核素显像诊断与疗效判断.中华核医学 杂志，1998，(3)：128.

　　6，程　芮，杨浣宜，程显声.超声心动图在肺梗塞诊断中的价值.中华超声影像学杂志，1999 ，(1)：51.

　　7，Ten PD,Henry JW.Prevalence of aute pulmonary embolism in central and subsegmat al pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/ perfusion lung scans.Chest,1997,111:246.

　　8，Meaney JFM,Weg JG,Chenevert TL,et al.Diagnosis of pulmonary embolism with magn etic resonance angiography.N Engl J Med,1997,336:1422.

　　9，Gefter WB,Hatabu H,Holland GA,et al.Pulmonary thromboembolism:recent developm ents in diagnosis with CT and MR imaging.Radiology,1995,197:561.

收稿：1999-12-08

　　修回：2000-03-12