急性髓系白血病原发性耐药的表达

临床血液学杂志 2000年第6期第13卷 临床研究

作者：曾晓颖　陈佳和　沈志祥　赵慧瑾　沈杨　李军民　倪麟　胡翊群

单位：曾晓颖　陈佳和　沈志祥　赵慧瑾　沈杨　李军民(上海第二医科大学附属瑞金医院血液科 上海，200025)；倪麟　胡翊群(上海第二医科大学临床检验系）

关键词：急性髓系白血病；耐药糖蛋白

　　摘要　目的：探讨急性髓系白血病(AML)的原发性耐药蛋白p170、GSTP-1等的表达和疗效、预后的关系。方法：采集AML患者治疗前骨髓液，采用ABC-AP法检测p170、GSTP-1和其他单抗。结果：①105例初治AML中12例（11.4%）出现p170或GSTP-1的阳性表达。②耐药表达阳性的12例中CR 6例（50%），有效率为66.7%；12例中目前7例死亡，2例复发，总生存曲线下降较快。无病生存曲线反映18个月追踪仅剩25%左右。结论：成人AML原发性耐药的表达是治疗效果差的标志之一，与预后直接相关。

The expression of the primary multidrug resistance of

　　acute myeloid leukemia

ZENG Xiao-ying　CHEN Jia-he　SHEN Zhi-xiang　ZHAO Hui-jin　SHEN Yang　LI Jun-min

　　(Department of Hematology, Ruijin Hospital, Shanghai Institute of Hematology, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)

　　NI Ling　HU Yi-qun

　　(Department of Clinical Assaying,Shanghai Second Medical University)

　　Abstract　Objective:To analyse the relationship among the expression of multidrug resistance protein p170, GSTP-1 and the effectiveness of treatment and prognosis.Method:The bone marrow smears from newly diagnosed acute myeloid leukemia were studied by modified ABC-AP enzyme immunoassay method to evaluate the p170, GSTP-1 and the others.Result:①Twelve patients of 105(11.4%) had positive-expression of p170 or GSTP-1.②The CR rate was 50.0%, the effective rate (CR+PR) was 66.7% in positive-expression patients; The CR rate was 66.7%,the effective rate(CR+PR) was 82.8% in negative-expression patients.At present, seven patients died and two patients was relapsed from 12 positive-expression patients.The curve of Kaplan-Meier survival declined faster.Conclusion:Expression of MDR in adult patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia was one of worse factors for effectiveness of treatment, and directly related to prognosis.

　　Key words　Acute myeloid leukemia　p170

　　急性白血病的原发性耐药的产生，近年来在国外屡有报道^〔1〕，但国内大组病例的系列检测和预后关系的追踪报道尚不多见。我院自1998年8月～2000年2月收治初治急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)105例，对之进行p170、GST-1、CD₃₃、CD₃₄等蛋白检测，旨在探讨其阳性表达率与疗效、预后的关系。报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　105例AML患者中，男56例，女49例；中位年龄38.92±18.72(12～74)岁。均根据临床表现、外周血涂片、骨髓细胞形态学、细胞组化染色、免疫学分型、染色体检测及骨髓活检等综合指标，参照FAB诊断标准确诊。各亚型分布情况：105例中M₀ 1例(1.0%)，M₁ 8例(7.6%)，M₂ 34例(32.4%)，M₃ 13例(12.4%)，M₄ 16例(15.2%)，M₅ 31例(29.5%)，M₇ 2例(1.9%)。

　　AML患者(除M₃外)以DA〔DNR 45 mg/(m²*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m²*d)×第1～7天〕方案为基础诱导缓解治疗；其中41例(39.0%)应用IA〔IDA 8～10 mg/(m²*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m²*d)×第1～7天〕方案治疗，23例(21.9%)应用MA〔MTN 6～8 mg/(m²*d)×第1～3天，Ara-c 150 mg/(m²*d)×第1～7天〕方案治疗。巩固和强化治疗以标准3+7方案或中剂量Ara-c等方案化疗。ANLL-M₃患者应用维甲酸诱导缓解，巩固和强化治疗同其它类型ANLL患者。

　　诱导治疗前，治疗后2 d、14 d，巩固治疗后每两个月进行1次骨髓穿刺涂片检查。诱导缓解期每周2次行血象检查，以后每周1次血象检查。疗效判断，根据1987年苏州会议标准^〔2〕，分为完全缓解（CR），部分缓解（PR）和未缓解（NR）3级。

　　1.2　检测方法

　　治疗前采集患者的新鲜骨髓液并同时采集外周血液作涂片，采用改良ABC-AP法检测。实验中所采用的单克隆抗体（单抗）p170为宝丽曼公司提供，GSTP-1和其它单抗（作MIC分型用）CD₂、CD₃、CD₅、CD₇、CD₄、CD₈、CD₁₀、CD₁₉、CD₂₀、CD₂₂、HLA-DR均为Dako公司提供。

　　1.3　阳性标准

　　以细胞膜或浆内见成堆或弥散分布的红色颗粒为阳性细胞。p170和GSTP-1以阳性的白血病细胞总数＞5%为标准，MIC分型以至少两种以上分化抗原表达作为AML免疫学表型判断标准^〔3〕。

　　1.4　统计学分析

　　采用χ²检验。

　　2　结果

　　p170和GBT-1的表达：105例中有12例(11.4%)初治AML的p170或GSTP-1表达阳性。

　　12例阳性表达者中，M₀1例(8.3%)，M₁1例(8.3%)，M_2a7例(58.4%)，M_3a1例(8.3%)，M_5a2例(16.7%)。其中以M₂(7例)为最多，其次为M₅(2例)。

　　缓解率比较：耐药表达阳性者的治疗有效率为66.7%，耐药表达阴性者的治疗有效率为82.9%。但两者有效率比较差异无显著性意义(P＞0.05)，见表1。

表1　耐药表达阴性与阳性者的疗效比较

　　^△CR+PR；与阴性者比较，¹⁾P＞0.05

　　12例患者耐药表达与生存率关系：12例单抗耐药表达阳性者中，2例在治疗早期死亡，其中1例死于确诊后(治疗中)第4天，为颅内出血致死；另1例死于确诊后(治疗中)第3天，为严重感染、败血症。1例反复治疗2个疗程未达缓解，于确诊后第58天死于肺部感染、颅内白血病细胞浸润和出血。2例达PR者分别于2.1和1.8个月复发，目前尚生存。6例达CR者中3例(50%)已复发，其中2例于复发后3.2和5.2个月死亡。

　　根据9例(去除3例早期死亡者)治疗后有效者得无病生存曲线(图1)，根据12例阳性表达者的生存情况得总生存率曲线(图2)。图1可见，由于作无病生存曲线时，已经剔除了3例早期死亡者，因此，该曲线下降快，随访20个月后，目前仅存40%左右；图2为12例阳性表达者随访20个月的生存情况，其曲线较图1中曲线下降为慢，目前尚生存50%以上。

图1　无病生存曲线(n=9)

图2　总生存率曲线(n=12)

　　3　讨论

　　近年来，原发性耐药在急性初治髓系白血病中日益为人们所认识，并且认为原发耐药的表达与AML的早期复发和难治有直接关系^〔4〕，是以后化疗失败的主要原因之一^〔5〕。Nuessler等在两年前将182例初治AML分为表达阴、阳性两组，结果发现他们的复发率和预后完全不同(P＜0.05)。其中，Bosch等(1996)发现p170蛋白在浆内表达为主，而O′Brein等(1996)则发现GSTP-1以膜上表达为主。

　　本研究发现，12例阳性表达者M₂占7例(58.4%)，为首位。其中5例p170表达高于GSTP-1的表达，仅有1例GSTP-1高于p170表达，另1例两者表达相似。这7例M₂中4例(57.1%)目前已死亡，1例仅达部分缓解目前亦已复发，说明M₂阳性表达者的预后较差。其它亚型的阳性病例表达累积尚不够，有待进一步研究。

　　从105例初治AML的缓解率来看，耐药阴性表达者CR率(66.7%)和有效率(82.8%)均高于耐药阳性表达者CR率（50.0%）和有效率（66.7%），鉴于例数有限，尚无统计学差异。

　　Champlin等(1990)报道，目前AML的5年生存率可望达到20%～30%，但本组耐药阳性表达者仅随访1年半，生存率曲线提示无病生存率已经小于25%。因此，耐药阳性表达与预后差直接相关。

　　目前认为，多药耐药基因的表达为一个多项机制共同参与的交叉耐药表达^〔6〕，如LRP、TOPOⅡ介导的MDR、bcl-2的过度表达等越来越为人们所认知。我们将在本研究的基础上，进一步作这方面的探讨，以求更多的进展。

　　参考文献

　　1，Fryxell K B,McGee S B,Simonearx D X,et al.Methylation analysis of the human multidrug resistance 1 gene in normal and leukemia.Leukemia,1999,13:910～917

　　2，张之南主编. 血液病诊断及疗效标准.北京：科学出版社，1998.214～218

　　3，陈松立，倪麟，胡晓波，等.急性淋巴细胞白血病免疫表型的分析.上海第二医科大学学报，1998，18:19～20

　　4，Nuessler V,Gullis E,Pelka Fleischer R,et al.Expression and functional activity of P-glycoprotein in adult acute myelogenous leukemia patients.Ann Hematol,1997,75:17～26

　　5，Longhurst T J,O′Neill G M,Harvie R M,et al.The anthracycline resistance-associated (ara) gene, a novel gene associated with multidrug resistance in a human leukemia cell line.Br J Cancer,1996,74:1331～1335

　　6，Pallis M,Turzanski J,Harrison G, et al.Use of standardized flow cytometric determinants of multidrug resistance to analyse response to remission indrction chemotherapy in patients with acute myeloblastic leukemia. Br J Haematol,1999,104:307～312

(收稿 2000-06-18)