急性白血病患者病程中染色体核型变化

中华血液学杂志 2000年第7期第21卷 经验交流

作者：秘营昌　卞寿庚　刘世和　薛艳萍　王建祥　郑以州　肖志坚

单位：300020　天津，中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院

　　染色体核型改变是急性白血病克隆的标记之一，在急性白血病中染色体核型异常率可达50%～70%^［1-3］。t(8;21)、t(15;17)、inv(16)、Ph、t(4;11)、t(8;14)等染色体改变及其形成的特异融合基因已广泛用于临床判断预后、选择合适的治疗方案、决定治疗周期及微小残留病的检测^［2，4］。了解急性白血病病程不同阶段染色体核型的变化，对于判断预后、指导治疗有重要意义。

　　病例和方法

　　1　病例　1994年1月～1999年5月我院收治的原发急性白血病(定期复查染色体的病例)患者38例，其中27例在完全缓解(CR)后、11例在首次复发后复查了染色体核型。38例中急性髓系白血病(AML)33例，急性淋巴细胞白血病(ALL)5例；中位年龄37(17～57)岁。

　　AML诱导缓解治疗采用以HA(高三尖杉酯碱、阿糖胞苷)为主的系列方案［HAD(HA+柔红霉素)、HAA(HA+安吖啶)、HAE(HA+足叶乙甙)、HAM(HA+米托蒽醌)］或DA(柔红霉素+阿糖胞苷)方案。AML-M₃患者采用全反式维甲酸(ATRA)诱导缓解。 ALL采用VDP(长春新碱、柔红霉素、泼尼松)为主的方案(VDCP、VDLP)进行诱导缓解治疗。CR患者复查染色体的时机：M₃患者化疗巩固强化至少1个疗程后复查；其余患者CR后巩固强化治疗1～14个疗程，CR时间1～44个月。

　　首次复发患者11例中10例进行了再诱导治疗，其中4例达2次完全缓解(CR₂)。

　　2　细胞遗传学分析　治疗前及缓解后不同时间(缓解后1～42个月)或首次复发后采集患者骨髓，分离单个核细胞，培养24h后收集分裂象，采用改良的R分带技术分析染色体核型^［1］。根据人类细胞遗传学国际命名法(ISCN)^［5］和第4届国际白血病染色体分型协作组(IWCL)^［6］的建议进行染色体核型分类。

　　克隆定义(ISCN)^［3］：至少有2个分裂期细胞存在同样的染色体异常或3个细胞存在同样的染色体丢失才能称为1个克隆；至少10个分裂期细胞无异常克隆存在称为正常核型。若不足以判断克隆异常和正常核型则称为不充分。染色体异常主要分为以下几类：t(8;21)，t(15;17)，t(9;22)，inv(16)，11q23异常，5和(或)7号染色体异常(5q-、-5，7q-、-7)，+8，其他异常。

　　参考Estey等^［7］的方法把核型动态改变分为：正常、克隆进展(clonal evolution，CE)、克隆转换(clonal devolution，CD)、CE+CD、无关克隆、无变化和其他异常及A改变(存在异常，但又不够克隆异常的标准)。CE：在原有异常的基础上又出现新的克隆异常；CD：异常克隆部分丢失；无关克隆：出现与诊断时完全无关的染色体核型；正常：异常克隆消失，至少有10个细胞显示正常核型。

　　3　统计学分析　采用t检验。

　　结果

　　1　急性白血病患者诊断时的染色体特点　38例中有4例分裂期细胞太少，分析不充分；余34例中正常核型12例(35.3%)，异常核型22例(64.7%)。异常核型包括：t(8;21)，t(15;17)，inv(16)，+8，其他异常等。

　　2　CR后染色体核型变化　CR患者27例于治疗前和CR后分别进行染色体分析，1例分裂象少，分析不充分；余26例治疗前有7例为正常核型，CR后其中5例仍为正常核型，1例为CE改变(已CR 4个月)，1例分析不充分。治疗前核型异常的19例，CR后15例变为正常核型［其中3例有A改变，2例为染色体断裂(csb)和染色单体断裂(ctb)改变，1例为染色体数目改变］，2例出现无关克隆［其中1例为ALL,缓解11个月后复发死亡；另1例为t(8;21)白血病，已CR 26个月］，1例(+8患者)核型无变化(缓解2个月后复发)，1例出现CE+CD改变(7个月后仍为CR)。详见表1。

表1　急性白血病患者诊断时及缓解后的染色体改变

　　注：2A表示2例伴有A改变　　到1999年7月,CR后核型正常者中位无病生存期为12(2～51)个月，核型异常者为11(2～25)个月，二者差异无显著性(P＞0.05)。

　　3　复发后染色体核型改变　11例复发患者复发后染色体分析显示5例治疗前为正常核型者，其中3例复发后仍为正常核型(2例达CR₂)，1例为CE改变(再诱导未缓解)，1例为正常伴有A(再诱导未缓解)；治疗前其他异常5例，复发后3例变为正常核型(2例再诱导达CR₂)，1例无变化(再诱导未缓解)，1例为CE+CD(再诱导未缓解)。治疗前t(8;21)异常1例，复发后为正常核型。详见表2。

表2　急性白血病患者诊断时及首次复发后的染色体改变

　　讨论　　染色体核型尤其是异常染色体的出现、治疗后继发克隆的形成对于研究白血病的发生、发展和判断预后有重要意义，是目前微小残留病检测的重要方法之一。Freireich等^［4］曾分析了71例AML患者CR时的细胞遗传学情况，其中20例(28%)治疗前的特异克隆异常仍持续存在，所有20例患者均在78周内复发；另51例患者为正常核型，其中20例复发。细胞遗传学和免疫学的结合明显提高了微小残留病检测的敏感性，Feuring-Buske^［2］等研究证明，AML患者CR时，CD₃₄⁺细胞亚群中仍持续存在白血病相关的克隆性染色体异常。本组病例结果表明，AL患者CR后染色体核型多数变为正常核型(76.9%，其中治疗前核型异常者CR后78.9%变为正常核型)；CR后核型正常的20例患者3例复发，CR后核型异常的5例2例复发；27例患者中仅1例伴+8的患者CR后染色体核型未有变化，该患者在CR　2个月后即复发；CR后另有4例患者出现无关克隆、CE或CE+CD改变，但仅有1例出现无关克隆者于复查2个月后复发，其余3例仍于CR 5，26，52个月后缓解生存。由于例数较少，CR后核型异常的预后意义尚不能肯定。

　　初诊时和复发后染色体核型改变的预后价值研究较少，Estey等^［7］分析了212例患者诊断时和复发后染色体改变，67%的患者染色体核型发生变化，主要改变包括CE、CD、CE+CD及无关克隆；核型改变与缓解时间无关，与二次缓解期长短无关。本组病例提示首次复发后以正常核型为主(可能和化疗后细胞分裂象的质量有关)，复发后正常核型者再诱导治疗效果较好，但由于病例数较少,尚难得出结论。

参 考 文 献

　　1，肖志坚，李建波，郝玉书，等. 细胞遗传学在急性髓细胞白血病分型诊断中的意义. 中华医学遗传学杂志，1997，14：155-157.

　　2，Feuring-Buske M, Haase D, Buske C, et al. Clonal chromosomal abnormalities in the stem compartment of patients with acute myeloid leukemia in morphological complete remission. Leukemia, 1999,13:386-392.

　　3，Schiffer A, Lee J, Tomiyasu T, et al. Prognosis impact of cytogenetic abnormalities in patients with de novo acute nonlymphocytic leukemia. Blood, 1989, 73:263-270.

　　4，Freireich EJ, Cork A, Stass SA, et al. Cytogenetics for detection of minimal residual disease in acute myeloblastic leukemia. Leukemia, 1992, 6: 500-506.

　　5，Mitelman F，ed. Guidelines for Cancer Cytogenetics， Supplement to An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(ISCN). New York: Karger, 1991. 4.

　　6，Fourth International Workshop on Chromosomes in Leukemia, 1982. Organization. Cancer Genet Cytogenet, 1984, 11: 259-264.

　　7，Estey E, Keating MJ, Pierce S, et al. Change in karyotype between diagnosis and first relapse in acute myelogenous leukemia. Leukemia, 1995,9: 972-976.

(收稿日期：1999-11-25)