异基因骨髓移植后早期输注供者白细胞治疗复发性急性白血病一例
中华血液学杂志 1999年第8期第20卷 研究报告
作者：胡俊斌 郭涛 宋善俊 邹萍 陈涵薇
单位：胡俊斌 郭涛 宋善俊 邹萍 （武汉，同济医科大学血液病学研究所 430022）；陈涵薇 （武汉市中心血站）
最近，我所收治1例对BUCY2[加用环己亚硝脲（CCNU）与足叶乙甙（Vp16)]预处理方案耐药的复发性急性白血病(AL)患者，在异基因骨髓移植(allo－BMT)后早期进行2次供者白细胞输注(DLI)治疗获完全缓解及骨髓植活，报道如下。
病例和方法
1 患者，男，28岁。1997年3月在当地医院诊断为急性髓系白血病（AML－M4型），经DA方案(柔红霉素＋阿糖胞苷)、HA方案(三尖杉酯碱＋阿糖胞苷)及HAC方案(HA＋环磷酰胺)各2个疗程诱导化疗，未缓解。同年9月转入我所。经骨髓细胞形态学、细胞化学染色、细胞免疫表型等检查诊断为AML－M2a型。经由环孢霉素A(CsA)、阿克拉霉素、高三尖杉酯碱、阿糖胞苷(Ara－C)等组成的化疗方案诱导治疗2个疗程后达完全缓解(CR)。用该方案巩固治疗2个疗程，用米托蒽醌与Ara－C间断强化治疗2个疗程。1998年5月26日复诊时骨髓中原始细胞0.125，经用威猛(Vm26)与Ara－C(200mg/d)化疗1个疗程后出院。1998年7月13日再入院拟行异基因骨髓移植。骨髓检查原始细胞为0.820，外周血白细胞15.3×109/L，其中原始细胞0.79。诊断为白血病复发。脑脊液(CSF)检查未见白血病细胞，鞘内注射Ara－C60mg。
供髓者为其姐姐，39岁。供、受者HLA－A、B、DR血清型及基因型均一致，血型相同。7月17日开始进行预处理，方案为马利兰220mg/d，分4次口服，－10～－7天；环磷酰胺(CTX)2.8g/d，－6和－5天。－4天口服CCNU300mg，－3天给予Vp16400mg静脉滴注，7月27日(0天)行allo－BMT。输入单个核细胞(MNC)2.7×108/kg，其中CD34＋细胞占0.008。采用CsA联合短程甲氨蝶呤(MTX)预防移植物抗宿主病(GVHD)。但于＋1天(BMT后第1天)、＋3天应用2次MTX后停药，CsA于＋4天减量为50mg/d，＋16天停用。＋1～＋28天用GMCSF（150μg/d),＋17～＋20天用G－CSF（150μg/d),＋21～＋34天用GCSF(300μg/d)。患者于＋3～＋20天出现口腔粘膜溃疡、咽部疼痛。＋3～＋22天体温升高（38℃～40℃）。其间3次血培养无细菌生长。＋4～＋18天出现间断腹痛。＋23～＋27天出现腹泻、水样便；＋25～＋27天腹部出现皮疹。无咳嗽，无尿频、尿急，无巩膜黄染，无皮下出血，双肺无干湿口罗音。BMT后定期检查肝功能、肾功能、血电解质、尿常规，除ALT在833.5nmol．s－1/L左右，球蛋白在16g/L左右外，其余指标检查均在正常范围。
2 DLI患者于＋10天、＋16天分别接受同一供者白细胞输注。＋9天开始使用重组白细胞介素2(IL－2)40万U/d，静脉滴注，＋40天停药。
3 其他当血小板数＜20×109/L，输注单采血小板；血红蛋白≤60g/L时，输少白细胞的红细胞。用流式细胞术进行MNC的CD34、T细胞亚群、NK细胞测定；应用血液成分分离仪CS－3000Plus进行白细胞及血小板的采集。
结果
1 供者单采白细胞有关参数见表1。两次采集淋巴细胞数分别为7.0×107/kg(受者体重)、11.8×107/kg。其中＋16天供者白细胞中淋巴细胞亚群为CD30.60，CD40.41，CD80.23，CD190.11，NK细胞0.29。
表1 供者单采白细胞情况
| 时间（天） |
体积（L） |
WBC（×109/L) |
MNC(比例） |
淋巴细胞（比例） |
血小板（×109/L) |
红细胞（×109/L) |
| ＋10 |
0．200 |
21.7 |
0.966 |
0.853 |
1652 |
1.48 |
| ＋16 |
0．200 |
40.0 |
0.866 |
0.781 |
1144 |
1.67 |
2 预处理及DLI对原始细胞的影响外周血白细胞从预处理时(－10天)的15.3×109/L降至最低值0.5×109/L(在＋3天)，其后又上升及波动。外周血原始细胞比例－10天时为0.84，＋2天最低为0.14，＋3天后升高。2次DLI并使用IL－2后，外周血原始细胞持续下降，＋19天消失。骨髓中原始细胞比例几乎未受到预处理的影响(表2)。DLI后原始细胞比例进行性下降，于＋24天消失。骨髓经过短暂的增生低下后恢复为增生活跃。
表2 预处理与DLI对骨髓中原始细胞的影响
| 时间（天） |
增生程度 |
原始细胞 |
粒细胞 |
有核红细胞 |
巨核细胞（个） |
| －14 |
极度活跃 |
0.820 |
0.040 |
0.005 |
0 |
| ＋4 |
明显活跃 |
0.930 |
0.020 |
0 |
2 |
| ＋14 |
低下 |
0.385 |
0.120 |
0.085 |
2 |
| ＋21 |
低下 |
0.030 |
0.220 |
0.480 |
3 |
| ＋24 |
活跃 |
0 |
0.190 |
0.430 |
11 |
注：－10～－3天为预处理时间，＋10天和＋16天分别进行DLI
3 骨髓植活证据WBC＞1.0×109/L时间为＋23天，血小板＞20×109/L时间为＋35天，网织红细胞＞0.005时间为＋25天。＋24与＋98天染色体检查均为46XX。
4 移植物抗宿主病(GVHD)患者于＋23天至＋27出现腹泻、腹部多形性皮疹等GVHD表现，临床诊断为GVHDⅠ级，经使用地塞米松5～10mg/d，5天后好转。
讨论
BUCY2预处理方案用于allo－BMT被认为能有效杀灭肿瘤细胞、摧毁受者免疫系统，营造供者干细胞植入的骨髓“空位”[1]。本例患者在BUCY2基础上增加了CCNU，Vp16以期更有效杀灭白血病细胞。尽管预处理后原始细胞明显减少，但其后又上升。DLI后，患者外周血与骨髓中的原始细胞比例持续下降，最终骨髓象示CR，供者骨髓植活。DLI用于BMT后复发的白血病治疗作用已得到证实[2]。供者淋巴细胞发挥移植物抗白血病(GVL)效应可能是DLI抗复发机制。尽管本例不是BMT后复发患者，但由于受者免疫系统受到预处理的破坏，DLI后的供者淋巴细胞不会受到受者免疫系统的攻击，可在受者体内定植并发挥GVL效应。因此，我们认为allo－BMT后早期DLI可起到类似BMT后复发白血病的DLI的作用。本例患者在DLI同时停用MTX和CsA等免疫抑制剂，而应用IL－2增强淋巴细胞功能，可能会加强GVL作用。以往报道DLI治疗BMT后白血病复发的起效时间多在DLI后2～10周，本例起效太快，不能排除DLI以外因素对疾病的影响。文献报道[2]DLI有效病例多伴有不同程度的GVHD,本患者发生短暂轻度的GVHD。研究发现T4(CD4＋)细胞与GVL关系更密切，T8可能与GVHD有关，去T8的DLI不伴GVHD[2]。本例第2次DLI时，T4/T8为1.78，T4明显占优势，可能是GVHD不明显的原因。DLI后可有一段时间骨髓增生低下期[3]，本例亦观察到短时间的骨髓受抑。我们认为主要原因是GVL杀伤大量白血病细胞，而供者干细胞尚未完全扩增，造成短暂的骨髓增生低下。本例DLI系在BMT后不久，推测其输入的供者干细胞尚有一定数量，并有集落刺激因子的支持，这些可能是DLI后骨髓植活较快的部分原因。
参考文献
1 Tutschka PJ, Coplan EA, Klein JP. Bone marrow transplantation for leukemia following a new busulfan and cyclophoshamide regimen. Blood,1987,70:1382 1388.
2 Barrett AJ. Graft－versus－leukemia:understanding and using the alloimmune response to treat haematological malignancies. Br J Haematol,1996,93:754－761.
3 Slavin S, Naparstek E, Nagler A, et al. Allogeneic cell therapy for relapsed leukemia after bone marrow transplantation witd donor peripheral blood lymphocytes. Exp Hematol,1995,23:1553－1562.
（收稿：1998－09－07修回：1998－12－10）
（校对：仵乾玉）
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