进行科学的规范治疗提高小儿急性白血病长期无病生存率
中华血液学杂志 1999年第7期第20卷 专论
作者：顾龙君
单位：200092上海第二医科大学附属新华医院
近十多年来，我国小儿血液病工作者努力进取，不断改进和完善诊治方法，小儿急性淋巴细胞白血病（ALL）的5年无病生存（DFS）率已有长足进步，上海第二医科大学附属新华医院暨上海儿童医学中心和北京儿童医院等单位小儿ALL患者的5年DFS率已达75％左右，小儿急性非淋巴细胞白血病（ANLL）的5年DFS率也已达40％左右。我国14岁以下的小儿急性白血病年发病数约1.5万，然而由于经济和技术因素影响，大约只有1/10的患儿得到科学、规范的治疗，这与我国社会和国民经济的发展很不适应。为全面提高小儿白血病的DFS率，必须作好全面、科学、规范治疗的推广工作。
当今，我国一些先进的小儿白血病治疗中心紧跟美国StJude儿童研究医院、美国儿童癌症研究协作组（CCSG）、美国儿童肿瘤协作组（POG）和欧洲BFM协作组等的研究进程和临床进展，开展了相关的临床、基础研究，如小儿白血病的生物学特性的基础研究，多药耐药（MRD）研究和诸化疗药的药代动力学、分子药理学和药效学研究，微量残留病的跟踪检测以及难治性白血病等研究，并不断设计和完善符合我国国情的治疗方案。1997年10月全国14个单位组成的中国儿童白血病研究协作组（CCLSG），针对执行统一治疗方案的低危ALL，采用统一的统计软件作科学统计，将在短期内得出较为大宗病例治疗疗效的结果。1998年山东荣成会议又修订并向全国推荐了治疗小儿急性白血病的新方案（中华儿科杂志，1999，37：305307），用以指导全国小儿白血病的科学化、规范化治疗，旨在全面提高小儿白血病的远期疗效。
1 我国目前规范化治疗小儿急性白血病中存在的问题
1.1 需继续加强小儿急性白血病的基础研究：由于小儿急性白血病的基础研究较国外滞后，我国的一些治疗中心借鉴国外化疗方案时缺乏自己的实验依据,在一定程度上带有盲目性。例如，在大剂量甲氨蝶呤＋四氢叶酸钙（HDMTX＋CF）方案应用中随意性较大，有多种剂量用法。1986年美国Evans总结了甲氨蝶呤1g/m2，24小时静滴给药的稳态血药浓度（Css）与DFS率的关系，发现患儿静滴给药后23小时Css是否超过16μmol/L与5年DFS率明显相关，对绝大多数患儿惟有24小时持续静滴才能使Css达到16μmol/L以上。一些长期观察的临床资料也提示了24小时静滴的重要性。对低危ALL患儿，用量在2.5～3.0g/m2时，能使白血病细胞内发挥最大细胞毒性效应的甲氨蝶呤聚谷氨酸盐（MTXPG）接近饱和状态。而非低危ALL达到同样效应，MTX剂量应是5g/m2。为了减少毒性，CF的解救终止时间可以通过血清MTX浓度确定，因此，一些中心城市应建立MTX血药浓度检测中心。
在过去的10年中，我国有些治疗中心对低危ALL用了过分强烈的化疗，这样就不利于提高生存质量和减少治疗费用。此外，过多地使用环磷酰胺，可能有潜在发生继发性肿瘤和影响患儿成年后生育功能的危险。又如，过多的柔红霉素（累计剂量超过450mg/m2）可对心肌造成不可逆性隐性损害。对化疗个体化的措施缺乏方法和客观量化指标，因而许多学者提出对低危ALL要降低化疗强度。然而，最近Evans和Pui等指出，所谓的化疗方案优化是比较困难的，即使是低危患儿使用较强烈的化疗也会发生复发，因此，对过分地降低低危ALL的化疗强度应持谨慎态度。
1.2 基层儿科治疗单位应加强系统的规范治疗：由于各种因素，尽管中华儿科杂志登载了向全国推荐的小儿急性白血病形态学、免疫学、细胞遗传学诊断和化疗方案，但基层单位对急性白血病患儿仍采用缺乏理论依据的、随意性较大的无序治疗，因此治疗后获得长期存活的患儿很少。
2 解决上述问题的几点建议 ①宜组织全国性或地区性的协作网络，提出并执行较一致的规范化化疗方案，并在大的治疗中心设立MIC检测中心、微量残留病检测中心和会诊中心等，充分利用己有的技术和设备资源，规范地治疗更多的急性白血病患儿；②发挥协作网络的作用，基层医院及时把初诊未治患儿转向附近的治疗中心，作规范化的早期连续强烈化疗，完成早期化疗后回居住地附近的县、市级医院维持治疗，或创造条件应用向全国推荐的规范方案进行有序的治疗，必要时请上级医院会诊、指导；③针对基层单位的经济、技术困难因素，可暂时使用小儿血液组已经制定的花钱少的“经济方案”。随着技术、经济和社会的发展，逐步推广先进方案，跟国际发展接轨，全面提高疗效。
治疗小儿急性白血病的根本目标不仅仅是获得完全缓解（CR），而是争取获得长期DFS。相信通过全国儿科血液病工作者携手协作，在不久的将来，我们也能像技术发达国家一样建立起大型协作组，使我国小儿白血病的治疗步入科学、规范的轨道，全面提高我国小儿白血病的长期无病生存率。
收稿：1998/11/17修回：1999/03/08
校对：王汝瑞
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