加强急性白血病诊断治疗中分子水平的研究

中华血液学杂志 1999年第1期第20卷 专论

作者：姚尔固

单位：050000　石家庄,河北医科大学第二医院

　　随着医学科学的进展，特别是造血干细胞移植的开展，急性白血病的预后大为改观，约40%患者可长期生存甚至治愈，但复发仍然是治愈白血病的一大障碍。治疗白血病首先要确定其类型，采取相应的诱导缓解方案以取得完全缓解(CR)，其后可进行造血干细胞移植或联合化疗巩固、强化和维持治疗。确定急性白血病类型目前仍依靠细胞形态学和细胞化学，细胞遗传学及免疫表型的研究已逐渐进行，分子水平检测的开展，使急性白血病分型更准确。当前，国内外采用的急性白血病CR标准还只限于形态学，即骨髓中原始细胞≤0.05为重要条件。若以流式细胞术、细胞遗传学或聚合酶链反应(PCR)等技术检测患者骨髓细胞仍可检出DNA非整倍体、异常染色体或融合基因，这些都表示体内有残留的白血病克隆，为复发的根源。因此，单纯形态学CR是不够的，必须开展分子水平,甚至更深层次的研究,揭示白血病的病因,在临床上采取相应的措施,以获得真正的缓解。

　　凭细胞形态学约60%～70%急性白血病类型可以定型，辅以细胞化学、细胞遗传学和免疫学可使分型准确性达90%以上，再加上分子水平检测则准确性更高。急性白血病分型较困难者有变异型急性早幼粒细胞白血病(M_3v,M_3b)与急性粒细胞白血病部分分化型(M₂)、急性粒-单核细胞白血病(M₄)、急性单核细胞白血病(M₅)间的鉴别，急性髓系白血病未分化型(M₀)与急性淋巴细胞白血病的鉴别。90%以上M₃患者有t(15;17)和PML-RARα融合基因，对全反式维甲酸(ATRA)疗效较好；也有少数患者无t(15;17),而有PML-RARα融合。近年来，一些经细胞形态学、细胞化学、免疫组化确诊为M₃的患者，对ATRA不敏感，细胞遗传学检查为t(11;17)或t(5;17)，经分子水平检测分别为PLZF-RARα和NPM-RARα融合基因，或有更复杂的染色体易位。另外，t(11;17)时还可有 MLL-AF1融合基因。CD₅₆阳性的急性髓系白血病其形态学、免疫标志也酷似M₃。因此，对M₃ 进行分子水平检测不仅可确诊，并可区别出对ATRA敏感和不敏感的亚型。Benedetti等根据PML基因的断裂点不同，可与RARα形成三种异构融合基因：bcr 1型(长型或B型)，bcr 2型和bcr 3型(短型或A型)。其中以bcr 1和bcr 3型多见,bcr 3型者预后差，但与9-顺式维甲酸结合比ATRA强；bcr1型与ATRA结合力强，据此可选用相应的维甲酸治疗。有的M₂型尤其是M_2b型形态学上与M_4EO 型难以区别，若进行分子水平的检测,分别检测出AML1-ETO或CBFβ-MYH11融合基因，则极易发现区别MPO mRNA和CD_3ε mRNA，有助于诊断AML和T-ALL。而免疫球蛋白重链(IgH)mRNA的检测会有助于识别更早期的B-ALL。遗憾的是并非所有急性白血病都有标志性融合基因。相信不久后会发现更多的具有特异性融合基因的急性白血病。分子水平的检测可精确地反映急性白血病类型和白血病细胞分化的程度。

　　Mandelli等以ATRA和去甲氧柔红霉素治疗M₃274例，用RT-PCR监测PML-RARα的表达，诊断M₃为100%阳性。治疗后229例获CR，其中139例在巩固化疗前PML-RARα阳性者占39.5%，巩固治疗后162例中仍有2%患者呈阳性。上海第二医科大学瑞金医院观察到M₃ CR期＜1.5年者PML-RARα阳性率约70%，＜3年者阳性率为50%，＞3年者20%阳性。Meloni等报告ATRA治疗后CR而复发的M₃ 15例患者，用ATRA和化疗后再次获CR，在自体骨髓移植(ABMT)前作了PML-RARα融合基因检测有7例阳性，均于ABMT后9个月内复发，而阴性8例仅1例于ABMT后10个月复发。Dibenedetto等发现17例儿童T-ALL化疗后6～7周，16例(94%)有T细胞受体(TCR)δ重排，化疗后12～17周有9例仍有TCRδ重排，不久6例复发，而8例无重排者仅2例复发。Neale等报告T-ALL患者CR 5例中4例无TCRδ重排得到持续CR，而有重排者1例很快复发。Kong等发现AML 19例有t(16;21)和TLS/FUS-ERG融合基因，CR期仍有融合基因者，中数CR仅3个月(1.5～12个月)，除1例存活38个月外其余均死亡。为此，CR时分子水平检测异常者，提示残留白血病细胞克隆，巩固强化治疗会使患者充分缓解，达到分子水平缓解。所以，分子水平的监测可反映CR质量，有无残留白血病细胞，可指导治疗以减少复发。但是，CR时分子水平无异常者仍有部分患者会复发，说明其检测方法也有其局限性，更敏感的方法有待寻找。

　　综上所述，分子水平的检测在急性白血病分型、残留白血病细胞检测及指导治疗极为重要，在国内这方面工作亟待加强。鉴于国内临床状况和具体条件，建议将PML-RARα、AML₁-ETO、MPO mRNA、TCR、IgH等作为常规检查，而其他如PLZF-RARα、NPM-RARα、CBFβ-MYH 11等作为辅助检查。

收稿：1998-03-02　　修回：1998-04-16

　　(校对：王汝瑞)