偶发前列腺癌（附20例报告）

中华泌尿外科杂志 2000年第2期第21卷 论著

作者：于满　王志勇　王振潮　辛立升　高树欣　王珏

单位：于满（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）；王志勇（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）；王振潮（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）；辛立升（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）；高树欣（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）；王珏（067000　河北　承德医学院附属医院泌尿外科）

　　关键词： 前列腺肿瘤；癌；偶发

　　摘要：目的　探讨偶发前列腺癌的治疗方法与预后。方法　总结1980年1月～ 1998年6月因前列腺增生症手术而病理检出前列腺癌20例，病理诊断后14例施行了双侧睾丸切除术。结果　18例获得随访，随访时间8个月至12年，其中A₁期6例，A₂期12例。存活9例，最长时间为7年。结论　对偶发前列腺癌去势术可提高生存率。

Incidental adenocarcinoma of prostate (report of 20 cases)

YU Man

　　（Department of Urology,Affiliated Hospital, Chengde Medical College, Chengde 067000, China）

　　WANG Zhiyong

　　（Department of Urology,Affiliated Hospital, Chengde Medical College, Chengde 067000, China）

　　WANG Zhenchao,et al

　　（Department of Urology,Affiliated Hospital, Chengde Medical College, Chengde 067000, China）

　　Abstract：Objective　To investigate the management and prognosis of incidental prostatic carcinoma.　Methods　From Jan of 1980 to Jun of 1998, 20 cases of prostatic carcinoma were confirmed on pathological examination after prostatectomy for BPH.Bilateral orchiectomy was performed in 14 of them.Results　18 of the patients have been followed up 8～144 months. Among them, 6 patients were A1 stage and 12 A₂ stage. 9 of them survived,the longest survival period being 7 years.Conclusions　Bilateral orchiectomy for incidental prostatic carcinoma might improve the patients' survival rate.

　　Key words：Prostatic neoplasms　　Carcinoma　　Incidental▲

　　偶发前列腺癌是指良性前列腺疾病行前列 腺切除的标本经组织病理学检查诊断的前列 腺癌。我院自1980年1月至1998年6月共检出偶发前列腺癌20例。结合文献，就其分期、发病率、治疗与预后进行讨论。

　　临床资料

　　本组20例，年龄54～78岁，平均67岁。经耻骨上或耻骨后前列腺切除术417例，偶发前列腺癌19例；经尿道前列腺切除32例，偶发前列腺癌 1例，均为术后常规病理检查时发现癌灶。其中高分化腺癌8例，为A₁期；中度分化和低分化腺癌12例，为A₂期。14例（A₁期5例，A₂期9例）于病理报告后施行了双侧睾丸切除术。1例间断服用磷酸雌二醇氮芥和缓退瘤，1例应用抑那通。病程8个月至5年。均以尿频、排尿困难、尿流 变细等下尿路梗阻症状而住院，其中6例曾发生过一次以上的急性尿潴溜。直肠指诊发现前列腺增大Ⅰ° 6例，Ⅱ°10例，Ⅲ°4例。均未扪及明显的硬性结节，4例触及前列腺边界不清楚，质地偏硬。经腹壁途径前列腺超声检查 16例，提示前列腺增生。CT检查前列腺 8例，仅1例提示前列腺增生不除外前列腺癌。触及前列腺偏硬的4例和CT提示不除外前列腺癌的1例，经会阴或直肠前列腺穿刺活检，病理均诊断为前列腺增生。6例作了血清酸性磷酸酶检查，均为阴性。4例作了PSA检查，2例 ＞4ng/ml，但少于10ng/ml，2例＜4ng/ml。

　　结果

　　20例中18例随访8个月至12年，A₁期6例，A₂期12例，其中行去势术者12例（A₁期4例，A₂期 8例），未去势者6例（A₁期2例，A₂期4例）。 A₁ 6例中1例未去势者术后8个月死于脑血管意外；1例未去势者术后18个月直肠指诊可扪及前列腺有硬性结节，术后3.5年死于骨转移，1例去势者术后8年死于骨转移。其余3例去势者随访18个月至7年仍存活。A₂期12例中2例去势和未去势者各1例分别于术后18个月和25个月死于脑血管疾病和心肌梗塞。2例去势者分别于术后5年和6.5年死于骨转移，2例未去势者分别在术后3年4个月和6.5年死于骨转移或内脏转移,其中存活6.5年者为应用磷酸雌二醇氮芥和缓退瘤者，该患者在术后13个月直肠指诊时扪及前列腺有硬性结节。其余6例(去势者 5例，未去势1 例用抑那通者）术后8个月至6年仍存活。

　　讨论

　　一、偶发前列腺癌的分期

　　根据国际抗癌协会推荐使用的TNM分期和 Jewett-Whitmore提出的ABCD分期系统,偶发前列腺癌均属于T₁期或A期。文献报道，A期癌中有的处于静止状态，多数不出现临床症状，而有的具有低级的生物学潜能，易局部复发或出现转移症状，所以 Jewett提出 A期肿瘤应进行亚分期，分为A₁期和A₂期^［1］。按TN M分期，可分为T_1a期和T_1b期；前者指癌的体积小于或等于切除前列腺组织的5％，后者指癌的体积大于切除前列腺组织的5％。按ABCD分期，分为A₁期和A₂期，A₁期指组织学检查肿瘤小于或等于3 个高倍视野；A₂期组织学检查肿瘤大于3个高倍视野。OSCC分期系统，将ABCD与TNM分期系统相结合，即T_A1期癌组织体积小于切除前列腺标本体积的5％，T_A2期癌组织体积大于切除标本体积的5％，或小于5％切除标本的体积，但是分化差。本组病例因未能测定癌组织的体积，故仅以癌细胞分化程度来分期。

　　二、偶发前列腺癌的发生率

　　偶发前列腺癌的发生率文献报告差别较大，从3.5％～21.0％^［2，3］。主要由于不同地区、不同种族前列腺癌发生率的差别所致，亦与病理学取材方法、检查详细程度以及病理学家对偶发前列腺癌的多种病理类型和多种形态结构的认识与了解等有关。北京医科大学泌尿外科研究所676例前列腺增生手术标本中偶发前列腺癌33例，发生率4.9％^［4］。周志耀等^［5］报告411例前列腺增生手术标本中偶发癌22例，为5.4％。曹文锋等^［6］从108例前列腺增生手术标本中，经连续切片检出偶发癌10例，检出率为9.2％。这几组报告可准确地反应我国偶发前列腺癌的发生率。本组共施行前列腺增生切除术449例，偶发癌20例，发生率为4.5％，与国内文献报告一致。

　　目前常用的影像学检查，如经腹壁途径的B超、CT等对A期前列腺癌也难以发现。经直肠或经尿道前列腺B超、或前列腺磁共振成像能发现部分A期前列腺癌，特别是经直肠B超发现前列腺可疑区（低回声区），在B超引导下穿刺活检，更能明确诊断。本组中5例（包括PSA＞4.0ng/ml的2例和CT提示前列腺增生不除外前列腺癌的1例）经直肠或经会阴部前列腺穿刺活检，左右叶各穿2针，病理均诊断为前列腺增生。因为未在经直肠B超引导下进行穿刺，说明未能穿刺到癌灶。有学者提出，血清PSA＞4ng/ml，即使经直肠超声检查未发现异常，经直肠B超导向活检或采取常规系统活检于前列腺6个不同部位取材作病理学检查，可能会发现一些A期前列腺癌^［7］。Harewood等^［8］对94例PSA＞4.0ng/ml，直肠指诊和经直肠B超前列腺未发现异常的患者，行经直肠穿刺活检，检出前列腺癌33例，其中52％的阳性标本取自前列腺中部，48％的阳性标本取自外周带。认为这些患者若只作常规6针穿刺活检，将会漏诊。提出对PSA＞4.0ng/ml的患者，除作常规6针穿刺外，还需作外周带的穿刺活检。

　　三、偶发前列腺癌的治疗和预后

　　目前对偶发前列腺癌的治疗方法仍有争议，一般认为，偶发前列腺癌多数起源于移行带，即发生前列腺增生的部位，经尿道前列腺切除（TURP）、前列腺剜除，均可切除增生的前列腺组织，也切除了癌灶。因此，除了低分化和大体积腺癌，即T_1b期或A₂期癌有复发或转移外，一般预后良好，发展为临床癌或转移的机会不多。另外，近一半病人发现前列腺癌后，在因前列腺癌死亡因素前就已死于其他原因，因此多数学者主张A₁期前列腺癌无需特殊治疗，等待观察、密切随访，发现复发或转移时再作相应的处理^［9］。

　　Voges等^［10］对44例TURP偶发前列腺癌病人作了耻骨后根治性前列腺切除，病理学检查发现，38例癌灶全部或大部分位于移行带内，同时还发现38例存在着残留癌，而经直肠B超尚难检出这些残留癌。术后可连续检测血清PSA浓度或PSA密度，对判断有无残留癌及复发癌，可能有一定的参考价值。本组定期随诊有2例（A₁和A₂各1例）分别于手术后18个月和13个月，直肠指诊时就发现前列腺增大、质硬、并可触及凹凸不平的硬性结节，亦说明残留癌灶的增长。许多研究结果也表明，A₁、A₂偶发前列腺癌，大多数（85％以上）存在着残留癌。本组中A₁存活的3例均为去势者，A₂死于前列腺癌的4例中，去势者比未去势者存活时间略长。我们主张，对偶发前列腺癌应该施行去势术，既可避免对无残留癌者行根治性前列腺切除的治疗过份，又可延长存活时间。■

　　参考文献：

　　［1］Jewett H J. The present status of radical prostatectomy for stages A and B prostatic cancer. Urol Clin North Am,1975, 2∶105.

　　［2］那彦群, 张季伦, 薛兆英, 等. 经尿道切除前列腺意外发现前列腺癌.中华泌尿外科杂志,1989,10∶87-88.

　　［3］Brawer MK .The diagnosis of prostatic carcinoma. Cancer, 1993,71(supp l3)∶899.

　　［4］马文香, 顾方六, 梁永成, 等. 前列腺增生的偶发癌.中华泌尿外科杂志, 1991, 12∶449-451.

　　［5］周志耀, 顾晓箭, 郑世广, 等. 良性前列腺增生和癌的关系. 中华泌尿外科杂志,1989,10∶41-43.

　　［6］曹文锋, 谢正华. 前列腺增生的偶发癌（附10例报告）.中华泌尿外科杂志, 1994,15∶449-450.

　　［7］Catalona W J, Richie J P, Ahmann F R, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6 630 men.J Urol, 1994, 151∶1283-1290.

　　［8］Harewood L M, Cleeve L K. Carcinoma of the prostate:improved diagnosis by specific biopsy of the peripheral zone.J Urol,1996,155∶424A.

　　［9］Gronbery H, Damber C, Jonson H, et al. Prostate cancer mortality in northern Sweden,with special reference to tumor grade and patient age. Urology,1997,49∶374.

　　［10］Voges G E, McNeal J E, Redwine E A, et al. The predictive significance of substaging stage A prostate cancer( A₁ versus A2)for volume and grade of total cancer in the prostate.J Urol,1992, 147∶858-863.

收稿日期：1999-03-25