乳腺癌患者围手术期猝死
中国肿瘤临床与康复 2000年第2期第7卷 临床实践
作者：王成峰 邵永孚 兰忠民
单位：王成峰(中国医学科学院，中国协和医科大学肿瘤学院腹部外科 北京 100021)；邵永孚(中国医学科学院，中国协和医科大学肿瘤学院腹部外科 北京 100021)；兰忠民(中国医学科学院，中国协和医科大学肿瘤学院腹部外科 北京 100021)
关键词：乳腺肿瘤；癌；手术；猝死
〔摘要〕 目的 本文旨在探讨乳腺癌患者围手术期猝死的可能原因，诊断和治疗方法。方法 回顾性分析1958年～1997年乳腺癌围手术期猝死的5例患者临床资料。结果 乳腺癌围手术期猝死发生率为0.13%，近年为0.51%。其危险因素为Trausseau's syndrome所致的致死性栓塞性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗塞。诊断通过血小板激活，血液凝固激活和血栓形成伴有的纤维溶解激活的检测及静脉多普勒扫描和静脉造影。运用弹性袜、充气腓肠肌压迫器、皮下经射肝素、低分子量肝素等可预防，联合应用效果更佳。治疗：抗凝，溶栓，手术和下腔静脉滤器。结论 关键在于对该病的正确认识，尽早明确诊断和有效地治疗。
〔中图分类号〕 R737.9 〔文献标识码〕B
Perioperative sudden death in patients with breast cancer
WANG cheng-feng, SHAO Yong-fu, LAN Zhong-ming(Department of Surgery,Tumor Hospital,Chinese Academy of Medical Science and peking Union Medical College,100021 Beijing)
〔Abstract〕 Objective To probe into the possible cause of perioperative sudden death in breast cancer and diagnostic,preventive and therapeutic methods.Methods Perioperative sudden deaths were retrospectively analyzed in patients with breast cancer from1958-1997.Results The rate of perioperative sudden death in breast cancer was 0.13%,but it was 0.51% in recent years.The risk factors were pulmonary embolism or acute myocardial infarction caused by Trausseau's syndrome.Diagnosis was made through thromboctye aggregative activation,blood coagulative activation, thrombosis combined with fibrinolysis activation detection,venous doppler ultrasound scan and phlebography.It could be prevented by using PCS.intermitter pneumatic compression,SCH low-molecular-weight heparin etc.More than one methods could be used simultaneously,like anticoagulant therapy,thrombolytic threapy,operation and IVC filter.Conclusions The crux of the prevention and treatment for perioperative sudden death in breast cancer was to diagnose it early and treat it effectively.
〔Key words〕 tumor of breast;carcinoma;sudden death;operation
乳腺癌是严重危及女性健康的疾患。手术是治疗的主要手段。乳腺癌患者术后短期内可恢复到较好的状态，而围手术期内致死性并发症非常罕见，故围手术期猝死是家属和社会难以接受的，往往导致严重的医疗纠纷。近年来发生率有升高的趋势。现就我院发生的5例围手术期猝死患者的情况加以讨论。
临床资料
一、一般情况：自1958年至1997年2月，共完成乳腺癌手术3897例，围手术期猝死5例，占0.13%，其中1958年至1992年2月，手术2919例，死亡为0；1992年2月至1997年2月手术978例，死亡5例，占0.51%。手术方式包括乳腺癌的各种根治术。年龄：40～47岁，平均年龄43.8岁，均系绝经前女性。按身高(cm)-105=体重(kg)的标准，均系中重度肥胖型。血压正常。一例有自述心慌，心前区不适的病史，EKG示：窦性心动过速，心率115次/分，无脑血管病史，PT、APTT正常。3例有服用避孕药史，时间半年至十年。肿瘤情况：临床Ⅰ期-Ⅱ期，浸润性导管癌4例，单纯癌1例。全麻下行改良根治术3例，根治术1例，单纯切除加腋窝淋巴结清扫和卵巢切除术1例。
二、死亡时间和猝死时的状态：4例分别为术后第3、4天首次下地上厕所(蹲式)，站起后猝然晕倒，述心慌、头晕、潮式呼吸、口唇青紫、末梢紫绀、继之呼吸心跳停止、意识丧失。1例术后3天首次下地，缓慢步行10分钟左右，稍坐片刻，再次站立后晕倒，出现上述症状。经积极抢救，包括人工呼吸、心肺按摩、吸痰、气管内插管、扩容、血管活性药物、呼吸及循环三联心内注射等。复苏时间45分钟至8小时，仅1例复苏后心跳呼吸恢复，但意识丧失，3天后死亡。3例即刻心电监护，2例无波形出现，1例有波形，但未出现心肌梗塞的病理性Q波。因家属不合作，无一例行尸体解剖。
讨论
1965年，Trausseau报道了肿瘤与血管栓塞性疾病的关系，提出了癌症患者的血液无论有无炎症，均易发生血栓的观点。癌症病人发生各种动、静脉血栓栓塞性疾病-Trausseau's syndrome。包括：自发性、游走性、复发性静脉血栓形成；动脉血栓；微血管病；衰弱性心内膜炎；急性或慢性DIC；周围血管性疾病；缺血性心脏病［1］，其中最严重的是深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。
Trausseau's syndrome多见于肿瘤晚期，但也可早于肿瘤出现，被认为是隐性肿瘤，在排除血栓形成的其它危险因素后，Trausseau's syndrome被认为是癌症的先兆，可提示恶性肿瘤的存在，发生率为1%～11%。急性白血病的发生率为15%～25%，粘液性腺癌的发生率高，是其第二位的致死原因。Trausseau's syndrome的尸检发生率为50%。Trausseau's syndrome发生的机制：血管内皮损伤；血小板活化；凝血活性增高；抗凝血活性下降；纤溶活性下降；血流速度减慢。60%的癌症患者并发血液高凝状态(又名血栓前状态)，血液高凝状态的首位原因是恶性肿瘤［2］。癌症患者的血液高凝状态和血流速度减慢等导致Trausseau's syndrome和促进癌症的扩散和转移。
手术创伤和全身麻醉是肿瘤患者围手术期发生Trausseau's syndrome原因之一。大于40岁，腹腔肿瘤手术后Trausseau's syndrome的发生率为16.5%。手术后深部静脉血栓的发生率为6%～90%，肺栓塞的发生率为4%～22%，其中81.6%～98.5%为隐匿的。术后24～48小时，深部静脉血栓形成，3%～10%的患者于术后4～22天导致肺栓塞，尤以胸腹部手术后发生率为高［3，4］。文献报道，全麻时间大于30分钟，Trausseau's syndrome的发生率增高。
1961年，首次报道了口服Enavid-10的女性发生肺栓塞，美国学者发现，含50mg以上雌激素的口服避孕药可以使Trausseau's syndrome的发生率升高，是对照组的4.4～9倍，为此研制了小于50mg的第二代口服避孕药。第三代口服避孕药是为了防止男性化而开发。但1995年，英、德相继报道了口服避孕药后Trausseau's syndrome的危险性较常人高2倍。其机制：口服避孕药后纤维蛋白原，凝血因子(Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ)增加，抗凝血酶Ⅲ减少，血小板凝聚能力增强，使凝血机制亢进［5］。其它促进Trausseau's syndrome的因素有：深部静脉血栓和肺栓塞病史、年龄大于40岁、肥胖等。猝死最常见的原因是肺栓塞和急性心肌梗塞，在临床死亡中居第三位。常规尸检，肺栓塞的发生率为25%～30%，用特殊技术检查发现率达60%，但有的学者认为这仍是低估的，因为有些栓子在尸检时已溶解。国人肺栓塞的尸检发现率为30%。发生率有升高的趋势。肺栓塞70%～95%源于深部静脉血栓，其中下肢占90%～95%，术后经静脉多普勒扫描和静脉造影，示股深部静脉血栓占67.3%［3、4、6］。
本组5例患者，均系全麻下行乳腺根治术，中年女性，肥胖，3例有避孕药服用史，系Trausseau′s syndrome 高危人群，卧床数天(3～4)后，首先下床活动，又以蹲或坐姿挤压股静脉，突然站立后诱发栓子脱落，而致肺栓塞。本组病例均有严重的缺氧表现，经常规检查和及时复苏治疗无一生还。遗憾的是未行针对栓塞疾病的溶栓治疗等措施，更未能行尸检。故诊断的正确性有待进一步商榷。
恶性肿瘤术后栓塞性疾患的发生率理论上很常见，但大多数为隐匿性，文献报道为81.6%～98.5%，常不被人注意。乳腺癌患者突出的表现在于：乳腺癌患者术后2天拔除引流管后，已恢复到较好的状态，可下地行走，发生肺栓塞，医患双方均不易接受；乳腺癌患者伴发肥胖较多，口服避孕药的几率亦高，肺栓塞发生的几率也高；乳腺癌患者术后离床下地活动，以蹲或坐姿为多，挤压股静脉，突然站立可诱发栓子脱落而致肺栓塞。
早期诊断：因深部静脉血栓和肺栓塞绝大多数是隐匿的，所以早期诊断困难。生前确诊率，国外为10%～30%，国内仅7.8%。敏感的特异性检查可分为：检测血小板激活的方法；检测血液凝固激活的方法；检测血栓形成伴有的纤维溶解激活的方法及敏感性可达90%的静脉多普勒扫描，静脉造影和肺动脉造影等［4，6，7］。
预防：血栓预防措施适用于所有癌症患者，因为血栓前状态有利于血栓形成，使癌细胞逃避机械损伤和免疫攻击。阻塞毛细血管，使癌细胞易于粘附、侵袭和转移。弹性袜和充气腓肠肌压迫器是深部静脉血栓有效的预防措施，可使深部静脉血栓的发生率降低至5.6%［4］。对血栓前状态，低分子量肝素作为首选药物，使用简便，有效，副作用小［1，8］。皮下注射肝素(5000U/12小时)加双下肢弹性袜较单用皮下注射肝素，肺栓塞的发生率为4%：1.5%(P＜0.001)［3］。嘱患者渐进下地活动，术后即开始陪护帮助下的四肢被动活动和按摩，提倡坐式厕所是简便易行的方法。
治疗：除一般治疗外，抗凝治疗：肝素，法华令。溶栓治疗：理论，实践和一般常识均支持对急性心肌梗塞进行早期溶栓治疗，能取得较好效果，时间—效应关系是极为重要的。溶栓治疗的有效性和相对安全性在治疗急性心肌梗塞，肺栓塞和动静脉血栓中已显示出来，常用的药物有链激酶(SK)，脲激酶(UK)组织型纤溶酶原激活剂(TPA)等。溶栓治疗的指征：肿瘤已得到较好的控制；腹部静脉血栓形成在一周之内；血栓面积较大，导致了血液动力学的改变；手术治疗：静脉切开取出栓子；尽早应用下腔静脉滤器(IVC filter)。确诊而及时治疗者，死亡率为7%，否则为60%。其中33%在发病后1小时内迅速死亡［4，6，9］。
总之，乳腺癌患者围手术期由Trausseau's syndrome诱发的肺栓塞后果是严重和危险的，常致患者死亡，并导致医疗纠纷。及时诊断和有效的治疗是抢救生命的关键，积极预防更是事半功倍的措施。
作者简介：王成峰(1962-)，男，山东梁山人，学士，副主任医师，从事腹部肿瘤，尤以肝、胆、胰肿瘤的外科研究。
参考文献
1，Walsh mcMonagle D,Green D Low-molecular-weigh heparin in the management of Trausseau's syndrome Cancer 1997;80:649
2，Dhami MS,Bona RD.Thrombosis in patients with cancer. Postgrad Med1993;93:131
3，Britt LD,Zolfaghari D,Kenndy E et al. Incidence and prophylactic of deep vein thrombosis in a high risk trauma population. Am J Surg 1996;172:13
4，Flinn WR,Sandager GP,Silva MB et al. Prospective surveillance for perioperative venous thrombosis. Arch Surg 1996;131:472
5，李平.口服避孕药与血栓形成.国外医学情报。1997；11：8
6，方圻主编.现代内科学.第一版.北京.北京人民军医出版社，1995；1467
7，李健，初丽君.血栓形成的早期诊断.国外医学情报，1997；7：7
8，akkar W,Cohen AT,Edmonson RA et al. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. lancet 1993;341:259
9，Leaker M,Massicotte MP,brooker LA et al. Thrombolytic therapy in pediatric patients: A comprehensive review of the literature. Thrombosis and Haemostasis，1996;76:132
收稿日期：1999-9-22
用户登录 
新用户注册