乳癌洞式仿根治术

中国现代手术学杂志 2000年第1期第4卷 论著

作者：卢崇亮

关键词：乳腺肿瘤；癌；乳房切除术；根治性；洞

　　［摘要］　目的　探索、设计乳癌根治新术式，并总结这种新术式(洞式仿根治术)的临床效果。　方法　在保留胸大小肌行乳癌根治术的同时，于紧靠胸锁关节处，沿胸大肌锁骨部和胸骨部肌间沟打开一小洞，直视下清扫腋尖组淋巴结及其周围脂肪；再经此洞与腋窝会师，消除胸小肌后可能残留淋巴结。　结果　为Ⅰ～Ⅲ期乳癌病人施行此术90例，其中腋尖组淋巴结转移阳性者14例，占腋淋巴结转移阳性病例的31.8%(14／44)，占全组的15.6%(14／90)。在随防的90例中，75例已随访1～6年。除1例死于术后远处转移外，其余89例至今未见局部复发或远处转移，无1例发生胸肌萎缩，效果及功能外观均满意。　结论　乳癌洞式仿根治术，既达到腋淋巴结清扫彻底，又无胸神经损伤，术式设计比Patey氏术和Auchincloss氏术更为合理。腋尖组有转移者效果更显优越性。是治疗乳癌较好的一种新术式。

　　［中图分类号］ R737.9; R730.56　　　［文献标识码］ A

　　［文章编号］1009-2188(2000)01-0014-04

Hole Style Imitating Radical Mastectomy for Breast Cancer

LU Chong-liang

　　(Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001,Guangxi,China)

　　Abstract:　Objective　To search for a new radical mastectomy for breast cancer and evaluate its effect.　Methods　At the time of saving the pectoris major and the pectoris minor,a small hole was made at the junction of clavicular and aternal portion of the pectoris major,to scaveng the lymph nodes at the top of the axilla and the adjacent fat tissues.The possible remaining lymph nodes behind the P.minor could be removed at the same time through the small hole.　Results　90 cases suffering from mamary cancer of 1-3 stage received the operation.Among them,14 had top axilla lymph nodes metastasis,accounting for 31.8%(14/44) of axilla lymph metastasis and 15.6%(14/90) of all the patients.75 patients were followed for 1-6 years and 89 of them had no local reccurrence or remote metastasis except for 1 case who died of remote metastasis.No Pectoratioatrophy could be seen.The result was satisfactory.　Conclusion　Hole style imitating radical mastectomy for breast cancer is a new operative apporach and is more reasonable than that of Patey style or Auchincloss style,especially for those who have metastasis at the top axilla.

　　Key words:　breast tumor;　cancer;　mastectomy,radical;　hole

　　随着对乳癌生物特征的深入研究和乳癌早期诊断临床病案增多，外科手术治疗乳癌采用仿根治术者日趋增多，并有诸多改良术式问世。为在施行仿根治术时彻底清除腋淋巴结及避免胸神经的损伤，笔者设计了既能在直视下清除尖组淋巴结，又无损伤胸神经之虞的新仿根治术——洞式仿根治术。现报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本科自1991年8月至1997年7月共施行乳癌洞式仿根治术90例，患者女性，年龄26～77岁，其中30～60岁71例(78.9%)，30岁以下6例，60岁以上13例。左侧47例，右侧42例，其中分别于5年和9年前曾行对侧乳癌标准根治术各1例；同时双侧乳癌1例。临床诊断Ⅰ期34例，Ⅱ期者41例，Ⅲ期者15例。

　　病理诊断为单纯癌58例(占64.4%)，浸润型导管癌24例，导管内乳头状癌2例，粘液腺癌3例，髓样癌、小叶浸润癌及叶状囊肉瘤各1例。腋窝淋巴结转移阳性者44例(48.9%)，其中尖组淋巴结转移阳性者14例，占腋淋巴结转移阳性病例的31.8%，占全组的15.6%。获得病检的腋淋巴结最高数为17枚，其中尖组为1～3枚。激素受体测定56例中，ER(＋)PR(＋)16例，ER(＋)PR(－)9例，ER(－)PR(＋)5例，ER(－)PR(－)26例，P53(＋)14例，P53(－)7例。

　　本组术后辅助内分泌治疗(三苯氧胺)者73例，辅助化疗者59例，免疫治疗31例，辅助放疗12例。

　　1.2　手术方法

　　沿预定皮瓣切口向两侧作肾上腺素生理盐水(1／2支肾上腺素加入300ml生理盐水中)皮瓣下广泛浸润注射。采用斜纵梭形Halsted氏切口。皮瓣游离范围基本与Halsted根治术相似。

　　按保留胸大、小肌的Auchincloss仿根治术的方法，用电刀将乳房、胸壁皮下脂肪连同胸肌筋膜自下而上、自内而外作锐性分离，直至腋窝脂肪及其所含淋巴结行整块切除。在清除残余的腋窝脂肪和淋巴结时，注意保留腋静脉外膜，并保护胸背神经、胸长神经、外侧胸神经及肋间臂神经。

　　术者示指经已清扫完毕的腋窝伸入腋窝顶作标志，在靠近胸锁关节处，相当于第一肋间隙水平，将胸大肌锁骨部与胸骨部之间的肌间沟钝性分开约2～3cm的洞状裂口(见图1、2)，并打开其下的喙锁胸筋膜，与作标志的示指会师。用两把甲状腺拉钩将此裂口拉开，直视下清除锁骨胸小肌三角内的所有脂肪组织及尖组(锁骨下)淋巴结。伸入腋窝的示指可将胸小肌后方、腋静脉周围残存的脂肪组织和中央组淋巴结推向洞底，在直视下将其彻底清除。操作时，示指宜避开琴弦感的胸外和内侧神经，同时可利用此洞状裂口配合腋窝口作肌间脂肪组织和淋巴结清除。术毕，洞状裂口可不必缝合关闭。

图1　示指伸入腋窝顶作标志

图2　在胸大肌内上方打开小洞

　　先后分别以温盐水、蒸馏水和抗癌药水(5-FU 500mg加入0.5%甲硝唑中)冲洗浸泡手术创面各5min。用两根具弹性的潘氏管分别置于腋窝底、胸骨旁，于低位戳孔引出接负压袋引流。一层缝合切口，无需加压包扎。

　　1.3　随访结果

　　本组随访未满1年者15例，1～6年者75例；随访超过3年者44例；超过4年者29例；超过5年者14例。除1例家族性青年(33岁)Ⅲ期乳癌患者术后2年半死于广泛远处转移外，其他89例均无局部复发和远处转移。

　　2　讨　　论

　　回顾乳癌手术术式切除范围的演进过程，基本上是从小到大，又从大到小。其最终目的是寻找一种既能达到根治又能尽量减少手术破坏，争取保留功能及外形的乳癌理想术式。早年，Paget(1853)、Moore(1867)、Volkman(1875)及Billroth(1880)等所采用的局部切除术，因术后复发率高，尤以Billroth的复发率最高，竟高达到82%，3年生存率仅5%。而不久即为Halsted(1894)所首创的典型乳癌根治术所替代。这一重大成就迅速被世界各国传开，并获得广泛应用。鼎盛半个世纪后，Margottini(1949)、Urban(1951)等的扩大根治术、Lewis(1953)等的超根治术以及Patey(1948)、Auchincloss(1951)等的改良根治术先后问世。然而，由于内乳淋巴结有转移时预后已差，且可用放射治疗来代替手术^［1］；扩大根治术有一定并发症，又未能提高疗效，据Cody等(1982)报道，扩大根治术、根治术与改良根治术的治疗结果无显著区别(10年生存率分别为70%、67%和89%)^［4］，因而扩大根治术的应用已日趋减少。超根治术则由于手术死亡率高达12.5%等原因，早已基本被摒弃^［1,2］。鉴于改良根治术的疗效与典型根治术一样^［3］，甚至优于根治术(Madden,1970;Papatestas,1975)，且上肢功能及外观均较好；而典型根治术术后可出现胸壁僵硬感、严重腋窝凹陷和所谓“洗衣板征”等并发症影响功能和外观^［4］，皮瓣坏死率高达10%～71%^［5］，因此，至20世纪80年代，国内外采用改良根治术的比例大幅度上升达75.2%～83%，呈取代典型根治术(仅占7.2%～15%)之势。美国国立卫生研究院已将改良根治术当作当代规范治疗术式^［3］。尽管80年代以后欧美各国又开展了局部切除术及应用放射治疗的保留乳房手术，但日本和我国仍推崇改良根治术^［2～4］。尤其结合我国目前早期癌发现率仍低及放疗条件限制等实际国情，即使在缩小范围的手术中，首选术式仍应为改良根治术。

　　改良根治术基本上有二种术式，即保留胸大肌、切除胸小肌的Patey氏术和在保留胸大、小肌的情况下完成腋窝淋巴结清除术的Auchincloss氏术。Patey氏术在切除胸小肌时，有可能损伤胸外侧神经，而造成胸大肌部分性萎缩，因而有许多改良术式出现。首先是Roses等(1977)将胸大肌腱自肱骨止点切断，再切除胸小肌并清扫腋窝，然后胸大肌重新缝合。虽损伤胸前神经机会少些，但腋前方形成大瘢痕，同样限制了上肢的活动功能。Croce(1978)提出在锁骨下横行劈开胸大肌进路，切除胸小肌并清扫腋窝，则胸内侧、外侧神经分支均有损伤可能。薛颢雨等(1984)提出用“Z”形切断胸大肌一部分作为进路，明视下切除胸小肌完成腋窝清扫。同样有损伤胸神经之虞^［6］。傅立人等^［7］(1986)对Croce氏劈开胸大肌的进路进行了改进，即按胸大肌肌束方向劈开，外上至胸大肌腱部，内下纵行剪开胸大肌至第三肋软骨前，然后切断胸小肌止点并清扫腋窝。吴祥德等^［6］(1987)则应用切断胸大、小肌的肋骨附着处，在直视下保护胸神经并清扫腋窝。其目的均在于扩宽操作视野，减少胸神经损伤，但势必增加创伤及较大瘢痕形成。改良术式如此之多，可见各术式均未获公认，有必要进一步改进。笔者针对Auchincloss术胸前神经损伤机会较少，而淋巴结，特别是尖组淋巴结清除受限的优缺点，设计了在尖组淋巴结表面，经胸大肌肌间沟打洞方法，直视下清除该组淋巴结及其周围脂肪组织，并经此洞口与腋窝口采取会师法，清除胸小肌后、腋静脉周围残存的脂肪和淋巴结。通过手指感觉将胸小肌后残存的脂肪和淋巴结推顶到洞底，在直视下予以彻底清除。肌间脂肪及Rotter氏淋巴结的清除，亦因有此二口的会师而显得更为容易。从而保留了Auchincloss术的优点，克服其缺点，达到既清扫彻底，又避免神经损伤的良好目的。同时又无增加损伤和瘢痕的不良后果。据王辉等^［8］(1984)报告，胸外侧神经位于胸小肌后，约92%穿过胸小肌，只要不切断或切除胸小肌，就不会造成该神经损伤。约99%的胸内侧神经在胸小肌前方斜过，并与胸肩峰血管伴行，除非采用劈开胸大肌入路，否则亦不易损伤该神经。泉雄胜^［4］(1989)亦认为，采用Auchincloss术式，胸神经三支的损伤是容易避免的。本术式是在Auchincloss术基础上，在胸内侧神经内下方打一小洞，理所当然不会造成胸神经的损伤。本组有75例已随访1～6年，均未见胸大肌萎缩、纤维化表现。而本组由于设计此一小洞，则使14例已有尖组淋巴结转移的病人获得根治。故认为洞式仿根治术应是目前较理想的术式之一。

　　本组有18例采用毛哲玉等所提出的作皮瓣下肾上腺素盐水广泛浸润注射法，不仅有利于皮瓣分离，且明显减少了出血量。该18例术中出血量均不足300ml，术中多无需输血。故此法值得推荐。本组试采用潘氏管行负压引流于27例病人，效果较好，皮下积液和皮瓣坏死均明显减少。27例中仅5例发生少量腋窝积液，经穿刺或切开引流后消失；有3例发生小面积皮瓣坏死，仅1例须经植皮而愈。该27例均未再加压包扎。笔者认为加压包扎由于压力不均匀，可致部分区域积液加重，部分区域又易发生皮瓣坏死。而较富弹性的潘氏管负压引流，在畅通引流的同时，保证了皮瓣与胸肌的均匀粘着，明显减少了皮下积液和皮瓣坏死的发生。

　　天津、沈阳等地倾向于Ⅰ、Ⅱ期乳癌以改良根治术为首选。而北京林本耀等^［3］的资料表明Ⅰ～Ⅲ期乳癌病人的腋淋巴结清除程度和5年生存情况，改良根治术基本达到根治术的水平。广州李国材等^［9］大宗资料提示Ⅲ期乳癌的5、10、15年生存率以改良根治术为最高。纵观国内情况，改良根治术适应于Ⅰ～Ⅲ期所有可手术治疗的乳癌^［2］。亦有人认为保留胸大、小肌的改良根治术最好选择Ⅰ和Ⅱ期乳癌病人，但在术中发现胸肌间Rotter氏淋巴结和锁骨下淋巴结肿大超过3个以上者，应改作典型根治术为宜^［10］。本组Ⅲ期者占16.7%(15/90)，尖组(锁骨下)淋巴结有转移者占15.6%(14/90)，转移数为1～3个，仅1例发现Rotter氏淋巴结肿大2枚，病检阴性。全组90例，仅1例Ⅲ期病人死于远处转移(该例姐姐也死于乳癌)，其余89例至今未见复发和转移。因此，洞式仿根治术适应于Ⅰ～Ⅲ期乳癌病人，如发现侵及胸大肌，则可将其一并超病变切除，本组2例侵及胸大肌，如此处理后，并不影响预后。当然，本组良好的效果亦可能与重视辅助治疗有关。

　　［作者简介］卢崇亮，男，61岁，桂林医学院附属医院普外科主任，主任医师、教授。桂林　541001

［参考文献］

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［收稿日期］1999-04-23，［修回日期］1999-10-22