TANG Zhi-qiang　YANG Hai-ding　YANG Yu-bin

　　（Department of Pharmacy,Cancer Hospital,Chinese Academy of

　　Medical Sciences,Beijing 100021）

　　【Abstract】　Objectives:To assess the effecacy ,ADRs and costs of 3 chemotherapeutic regimens(NP,TI,and MVP)for treatment of non-small lung cancer by cost-effectiveness analysis.Methods:The 3 pharmacoeconomic guidelines(cost guideline,cost-effectiveness analysis,sensitivity analysis)were adopted.Results:Regimen MVP was superior to regimen NP and TI on basis of cost guideline and cost effectiveness analysis.In conducting sensitivity analysis the chemotherapeutic cost was substituted by pharmaceutical cost and total costs,the cost effectiveness analysis of regimen NP was similar to that of regimen MVP but better than that of TI.Conclusions:NP is the regimen of choice because of better curative effect can be provided by it.

　　【Key words】　non-small cell lung cancer;cost guideline;cost effectiveness analysis;sensitivity analysis；cost effective ration(CE)

　　肺癌可粗分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），由于NSCLC在病理组织学、细胞动力学、临床表现和治疗反应与预后等方面与SCLC有显著不同，所以NSCLC不如SCLC对化学药物敏感，疗效也远不如SCLC，但对于中晚期NSCLC患者来说，全身化疗仍然是现在临床最常用的治疗手段^［1］。由于抗癌药对NSCLC的疗效非常低，且治疗费高昂，大剂量化疗的不良反应严重甚至不能耐受，所以我们有必要对NSCLC化疗进行费用效果分析，为优化治疗方案及节约卫生资源方面提供一些参考。

材料与方法

　　1　治疗方案

　　与SCLC不同，只有为数不多的几种抗肿瘤药物对NSCLC有较好的抗癌活性，且单药有效率均不高（单药有效率与NSCLC的肿瘤组织学即腺癌、鳞癌和腺鳞癌无关），如健择为26%，异环磷酰胺（IFO）为21%，紫杉醇（Taxol）为21%^［2］，现在临床上全部采用多药联合化疗方案，一定程度提高NSCLC的疗效。现选择3种化疗方案：MVP组：丝裂霉素（MMC）+长春酰胺（VDS）+顺铂（PDD）；NP组：长春瑞滨（NVB）+PDD；TI组： Taxol+IFO。

　　2　收治标准

　　①有病理细胞学证实的NSCLC患者；②年龄小于70岁；③一般情况记分（Karnofsky)＞70分；④血象肝肾功能正常，无严重并发症；⑤能配和研究随访观察。以此上5项标准并考虑各种费用浮动等经济因素，我们筛选了1997～1999年我院收治的243例肺癌患者，选取了91例NSCLC有效病历进行分析。各项指数详见表1。

表1　NSCLC病历临床资料表

　　3　疗效评价

　　3.1　近期疗效　按WHO实体瘤近期疗效评定标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无明显变化（NC）、病变进展（PD），有效率规定为CR+PR（%）。

　　3.2　中位生存期　以确诊之日为起点，以死亡或失随之日为终点计算中位生存期，结果见表2。

表2　3种化疗方案疗效表

　　3.3　数理统计结果　经χ²检验^［3］，3种化疗方案χ²=1.604, P=0.45,表示3方案疗效有显著差异，其中MVP-TI的χ²=0.176，P＜0.76，无显著差异；NP-TI的χ²=1.509，P=0.249＜0.5,表示NP与TI两方案疗效有显著差异；NP-MVP的χ²=0.903，P＜0.5，表示NP与MVP方案疗效有显著性差异，说明NP方案的疗效优于MVP和TI两方案。而曾接受过化疗的和治疗前已经转移的患者的X²检验分别为χ²=0.872，χ²=0.149；P=0.647,P=0.928，P＞0.5表示3种方案在治疗曾接受过化疗的和治疗前已经转移的患者的疗效均没有显著差异。

　　3.4　毒性评价　各种抗癌药共有的不良反应多发生于增值迅速的组织，如骨髓、胃肠道、毛囊等。我们选取骨髓抑制反应Ⅲ/Ⅳ级、胃肠道反应Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级和脱发为测定标准，对3种方案进行毒性评价,采用χ²检验，P=0.428＜0.5，表示有显著性差异。其中MVP-NP的P=0.596,TI-NP的P=0.539，均大于0.5，表示无显著性差异，而MVP-TI的P=0.211＜0.5, 表示有显著性差异，即MVP方案的毒性较大，见表3。

表3　3种方案的毒性评价表

　　4　药物经济学评价

　　4.1　成本指标　以化疗费作为成本指标与疗效做对比分析，同时引进西药费、检验费等辅助费用等相关参数，见表4。

表4　3种方案成本效果列表

　　4．2　成本效果分析　公式为CE=费用/（有效率×无不良反应百分比），CE值越小表示该方案越符合药物经济学要求。参照Edelson等^［4］的决策分析模型对3种化疗方案进行分析。

　　4．3　敏感度分析　由于每个治疗方案在不同人群或医疗单位中的费用及效果可能不同，并且在进行分析评价时，会有很多难以控制的因素对分析结果造成影响。所以我们进行敏感度分析，以验证本研究结果的可信度。我们分别用西药费和一个疗程中总花费（包括检验费和床费等）替代化疗费，考察变化情况，见表5。

表5　决策分析模型及敏感度分析列表

讨　　论

　　我们从3种化疗方案的疗效评价中可以看出，NVB+PDD方案的有效率高于其他两种方案，尤其对2次化疗的患者更为显著，进行数理统计检验，也证明其疗效与MVP与TI及MVP方案有显著差异。MVP方案对于化疗前已转移的患者有效率略高于另两种方案，但没有显著差异。而3种方案都未能提高中位生存期，均保持在10～12个月左右。在毒性评价方面，MVP方案毒性较大，73.5%的患者都发生了不能耐受的不良反应,3种方案的不良反应发生率有显著性差异(P=0.428＜0.5)。

　　对3种方案进行药物经济学评价，以化疗费为费用指标比较，MVP方案的成本指标和成本效果分析两项考察指标均优于NP和TI方案。当我们对结果进行敏感度分析^［5］时，发现结果出现了波动，这是因为MVP方案的毒性大于其他方案，所以用于治疗化疗时出现的不良反应的药物的开销也相应加大（西药费增加），入院治疗的时间延长也造成直接（及间接）医疗成本的提高（总花费增加）。当我们用西药费和总花费代替化疗费作为费用指标进行分析，NP方案与MVP方案成本效果比基本持平，优于TI方案。可以得出结论：由于NP方案与MVP方案成本效果比无显著差异，应选择疗效更好的方案，即NP方案。

　　迄今为止，NSCLC的化疗仍属于研究性质而尚无标准化可言，仍然缺少NSCLC患者因化疗获益的支持依据。随机试验比较联合化疗和不化疗（指最好的支持治疗及最低限度的治疗）未证明联合化疗能实质性改进中位生存期^［6］。虽然化疗有效者的生存期常长于无效者，但并不能确定生存期延长是治疗的必然结果。我们可以从数据中看到大量的不能手术的NSCLC患者从化疗得到姑息效果，少数情况下也使患者的生存质量有所改进。由于化疗药疗效非常有限，不良反应大引起治疗成本的提高。为了减轻社会和个人的负担，减低对卫生资源的浪费，我们势必在临床治疗中，引入药物经济学的看法，使化疗方案成本效果化统一。虽然医生治疗癌症时，首先考虑的是化疗方案的疗效和毒性，但高昂的化疗费用及其辅助治疗费用实际上已经限制了患者对方案的选择。我们研究的目的就在于在治疗效果和成本之间选择平衡支点，以期为临床合理用药及优化化疗方案等方面提供一些参考，并能有助于合理地分配有限的医药经费和资源。

　　致谢：特别感谢医学界资深专家孙燕院士于百忙之中审阅本稿，本院内科主任冯奉仪教授提供调查素材和宝贵意见，以及病案室多位老师的大力协助。

　　【作者简介】　汤致强(1945-)，女，主任药师，主要从事药房管理及临床药理实验基地的领导工作。联系电话：67714970。