肺隔离高温药物灌注治疗肺癌的手术配合

中华护理杂志 2000年第10期第35卷 专科护理

作者：孙伯英

单位：277102　山东省枣庄市立医院

关键词：肺癌；高温灌注；化疗

　　摘要　肺隔离灌注技术是将肿瘤所在的肺动、静脉游离插管与心泵连接，建立与体循环隔离的体外肺循环，在肝素化预充液中加入超量表阿霉素和环磷酰胺进行高温(41～43℃)灌注，50～60min停机。此方法选择性杀死肿瘤细胞并增强抗癌药物效能，是一种治疗晚期肺癌的新方法。我院开展此手术14例，根据手术配合的要求，重点做好病人的术前访视，备齐各种抢救药物、化疗药物、测温仪、心电监护仪及特殊器械等准备工作。术中密切观察温度的变化，提高手术配合质量，14例病人均顺利通过手术，取得了满意效果。

　　Key words　Lung cancer　Isolated hyperthermic lung perfusion　Chemotherapeutic agents

　　肺隔离灌注技术是将肿瘤所在肺(或肺叶)的肺动、静脉游离，暂时完全阻断，经肺动、静脉插管与心泵连接，建立与体循环隔离的体外肺循环。应用高温(41～43℃)2：1 ACD全血林格液加入化疗药物进行循环灌注，能选择性杀死肿瘤细胞并增强抗癌药物效能，是一种有效治疗晚期肺癌的方法。^［1］我院于1995年6月至1996年7月对14例Ⅲ期肺癌病人施行了肺隔离高温药物灌注手术。本组无手术死亡，全部病人均定期随访18～26个月，生存率1年为85.7%，2年为50%，延长了病人的生命，提高了生存质量。

　　1　临床资料

　　本组共14例，其中男10例，女4例；年龄48～67岁，平均58岁。病变位于右肺上叶3例、中叶1例、下叶2例，左肺上叶3例、下叶5例；中心型11例、周围型3例；T₃N₁M₀10例，T₃N₂M₀2例，T₄N₂M₀2例。肿瘤最大12cm×9cm，最小5cm×3cm。全组均为原发肿瘤严重侵犯上腔静脉、胸腔内大动脉或纵隔其他器官而失去手术时机者或重度肺功能减弱(MVV＜50%，FEV_1.0＜1.5)不能耐受全肺或肺叶切除者。

　　2　手术及灌注方法

　　常规后外侧切口经4、5肋间入胸，与心包内或心包外游离出肺动脉及上、下肺静脉，放置阻断带，依次插入肺动脉灌注管及上、下肺静脉引流管，连接心泵后缩紧各阻断带，完成与体循环隔离的单侧肺(或肺叶)的体外循环。双肺通过气管插管保持正常通气。通过安置在瘤体内、肺组织内及灌注管中的温度测定仪显示各部位的温度变化。肺隔离灌注循环的途径是：肺动脉→单侧肺(或肺叶)→上、下肺静脉→热交换器→心泵→肺动脉。

　　3　术前准备

　　(1)术前1日手术配合护士参加病例讨论，了解病情及手术方案，充分估计术中可能发生的问题，记录在护理表格中。

　　(2)除准备常规开胸器械外，特殊器械有：无损伤血管阻断钳4把，阻断丝带6根，肺动脉灌注管1根，肺静脉引流管2根，温度测定仪4个，温度显示器1台。检查体外循环机、热交换器、心泵、除颤器、电凝器、监护仪工作情况，保证术中顺利运行。备齐各种抢救药品，另备林格液500ml×10瓶，表阿霉素10mg×3支，环磷酰胺0.4mg×5支。

　　4　术中配合

　　4.1　巡回护士配合要点

　　(1)摆好手术体位，病人取左或右侧卧位，腋下垫一小枕，防止受压，手、足、髋部用约束带固定适宜。

　　(2)医生探查后，确定施行肺隔离灌注时，按医嘱准备体外循环物品，同时配置灌注液。

　　(3)肺隔离灌注开始后，全身血流通过另一侧肺进行交换，巡回护士应根据血压、脉搏、血气分析及时调整输液速度，避免肺水肿及低血容量性休克的发生。

　　4.2　器械护士配合要点

　　(1)医生探查肿瘤部位的大小及纵隔、肺门淋巴转移情况，取小块肿瘤组织标本，护士应妥善保存送检。

　　(2)确定施行肺隔离灌注时，应依次备好米氏钳、无损伤血管阻断钳、阻断丝带、7×71/2弧度的小圆针，穿好4号线以作为牵引、荷包缝合、修补用。按手术步骤准备好肺动、静脉灌注管。

　　(3)在转流中，手术台上的一切操作暂时停止，护士应备好无菌盐水纱布垫，遮盖好切口，用无菌巾盖好手术器械台面，使之保持无菌状态。

　　(4)肺隔离高温灌注时，逐渐升温至肺组织达41～42℃，持续转流期间随时根据温度变化调整心泵转速，一般用心泵流量200±60ml/min，维持肺动脉压在正常生理值水平，2.67～3.33kPa，防止肺动脉压力过高，灌注结束后，按阻断各血管的逆顺序拔除各插管，递7×17 1/2弧度的小圆针穿4号线，修补各切口，清点物品，常规关胸。灌注液全部废弃。

　　5　体　会

　　(1)肺隔离高温加化疗药物循环灌注，是治疗晚期肺癌的有效方法之一，^［1］因为手术操作大多在心包或心房内进行，对心脏刺激较大，对医生和护士的要求较高，因此参加手术人员必须相互密切配合，每个操作步骤都须准确迅速，器械护士应密切注视手术进程，积极主动协助医生配合手术，避免失误，保证手术的顺利进行。

　　(2)感染能直接危及病人的生命安危，此手术操作在心包内，无菌要求高，本组中，术后无一例发生感染。我们采取的措施是术前一日晚进行房间空气消毒。检查灭菌后的物品是否符合标准要求。在高温灌注时，用无菌纱垫遮盖手术切口，切口周围的无菌单有潮湿现象及时加盖无菌巾。

　　(3)密切观察安装在肿瘤内、肺组织及灌注液中的温度，准确记录测定仪显示的温度，当灌注液为45～46℃时，正常肺组织温度为41～43℃，肿瘤内可达到50～52℃，有资料表明肿瘤细胞致死温度的临界点在42～43℃，^［2］而正常肺组织耐高温的安全极限为45℃。^［3］因此巡回护士在转流中要密切观察温度的变化，准确记录温度。协助转流者及时调整维持水温在45～55℃。

　　(4)根据手术需要配制灌注液。灌注液的成分、温度及灌注时间的长短直接关系到肺隔离灌注的成败。本组9例灌注液为2：1；5例为1.5：2ACD全血林格液。术中观察2：1组温度上升速度慢于1.5：2组，而术后3例肺水肿均发生在1.5：2组病例中。一般认为，配制前一种比较安全可靠，即灌注液2：1的配制：全血2份，林格液1份，在配制中，应先加入林格液后加入全血。灌注液中加入肝素6～8U/ml、表阿霉素7～8ng/ml、环磷酰胺0.2～0.3mg/ml。护士配制灌注液的时间是在确定高温药物灌注时进行配制，于动、静脉插管前10min配制完毕。

　　综上所述，术前要充分了解手术方案，检查手术使用中物品的性能是否完好，确保手术顺利进行。

　　致谢　本文承蒙蒲斌刚副主任医师的指导，谨此致谢!

　　作者单位：孙伯英()参考文献

　　1，蒲斌，刘洪林，耿益文，等.肺隔离高温药物灌注治疗肺癌.中华胸心血管外科杂志，1998，14(5)：263.

　　2，芥田敬三.癌的加热疗法.国外医学肿瘤学分册，1987，5：298.

　　3，范剑非.肺癌的高热治疗.国外医学肿瘤学分册，1993，5：278.

2000-01-29收稿