联合脏器切除治疗食管癌穿孔5例报告

山西医药杂志 2000年第3期第29卷 临床研究

作者：张荣生　邱志钧　刘富才　郭慧　王海蓉

单位：张荣生（山西省肿瘤医院　03001）；邱志钧（山西省肿瘤医院　03001）；刘富才（山西省肿瘤医院　03001）；郭慧（山西省肿瘤医院　03001）；王海蓉（山西省肿瘤医院　03001）

　　我科自1990年6月至1994年4月，对5例食管癌穿孔至支气管患者于食管癌手术切除同时行不同方式的肺切除术，占我科同期食管癌手术切除术的0.36‰(5／1146)，占同期食管癌穿孔手术切除术的15.2%(5/33)。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：本组男4例，女1例。年龄38～57岁。5例中，1例为食管癌Co放射治疗80 Gy后9月复发穿孔；余4例均无术前治疗及远处转移。其病变均位于食管胸中段，术前均有食管双重造影和食管镜检查证实穿孔。食管镜提示病变距门齿28～32 cm，食管双重造影提示病变长度3～10 cm，平均6.3 cm。穿孔方向：穿入右侧3例，左侧2例，其中穿入右肺中、下叶支气管各1例，右主支气管1例，左主支气管2例。穿孔距手术切除时间：最短20 d，最长26 d。临床表现为吞咽困难伴进食呛咳、胸背疼痛、持续发热、咯脓痰等。

　　1.2　术前准备：诊断明确即给患者行禁饮食，静脉全量补液，纠正水、电解质、蛋白质、贫血，同时使用抗生素控制感染，防止炎症播散，如有肺部感染、发热、咯脓痰等症状，可根据痰培养加药敏试验，更准确有效地使用抗生素。

　　1.3　进胸入路选择：根据胸部正侧位X线片、食管双重造影片、食管镜、CT等检查，依穿孔同向进胸，便于穿孔侧肺组织和胸腔的处理。本组3例右侧进胸，2例左侧开胸。

　　1.4　手术方式及术中所见：本组5例均行食管癌切除同时肺切除术，食管胃吻合2例经左胸主动脉弓上吻合，3例经右胸左颈部吻合。5例中，1例可见穿孔至右主支气管，距隆突约10 cm，周围组织炎性改变明显，呈团块状包裹，行右全肺加半隆突切除；1例穿孔至右下肺支气管开口处，距隆突约3.5 cm，合并下叶部分肺组织实变，行右肺下叶楔形切除术；1例穿入右肺中叶支气管开口处的肺组织，进而侵入中叶支气管，中叶部分肺组织实变不张，行中叶切除术；1例穿入左主支气管，距隆突约2.5 cm，行左全肺加半隆突切除术；1例穿入左主支气管膜部，浸润范围约0.2 cm大小，孔口距隆突约1.5 cm，行左主支气管膜部楔形切除术，术后病理证实膜部有癌浸润。本组5例穿孔部均可见周围组织炎性改变，均未穿透包裹团块外膜，胸腔内均未见胸腔积液。

　　1.5　病理及治疗结果：全组均为食管鳞状上皮细胞癌，1例左主支气管膜部受侵，4例支气管穿孔部组织均未见癌浸润，可见炎性改变和肺脓肿。随诊分别存活7、11、17、85及96个月。

　　2　讨　　论

　　食管的解剖特点是无浆膜，肿瘤累及食管全层后，常直接浸润支气管、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管和胸主动脉，或外侵引起食管周围炎、纵隔炎，导致炎性浸润穿透支气管，形成食管气管瘘，或晚期癌性浸润可穿透支气管均可形成气管食管瘘穿透主动脉引起穿孔，造成致死性出血^［1］。食管癌穿孔是危及患者生命的严重并发症^［2］，目前尚无满意治疗方法。主要形成原因：①肿瘤侵及大血管(如主动脉等)后出血造成死亡或/和周围脏器浸润呈冻结状态无法手术切除。我科同期2例食管气管瘘行单纯探查术，未统计在本组内。②穿孔后饮食障碍造成营养不良，穿孔组织或/和器官的感染，中毒性休克死亡。③病变晚期远端转移，衰竭死亡。

　　传统治疗多采用对症减状支持疗法^［3］，如食管旷置、胃空肠造瘘、转流等手术，化疗和放疗等，但预后极差。Little等^［4］报告27例上述各种减状治疗的患者，平均生存期11～16周。黄国俊等^［5］报告转流术1 a生存率10.9%。张德超等^［6］认为对原发性食管癌穿孔至支气管的患者需严格掌握以下指征：①全身一般情况良好；②无远处转移；③CT或MRI检查不侵及大血管；④炎症局限肺组织内，未形成广泛脓胸；⑤呼吸功能正常；同时具有熟练的胸外科手术操作技术。

　　术前准备：①应及时发现穿孔征象，如突发高热、剧烈胸前痛、进食呛咳等症状，及食管造影提示病变有深溃疡或龛影形成的患者，通过胸片正侧位、双斜位及正位食管双重造影、食管镜、CT或MRI等检查准确定位。②确诊后给予禁饮食，静脉补液，纠正水、电解质、蛋白质、贫血等，同时静脉给予大剂量的抗生素，还可根据痰培养，更准确地使用抗生素。麻醉选用双腔气管内插管，避免肺部感染的播散，同时为手术操作提供方便。本组5例均无开放性的气管食管瘘和胸腔内感染，术中经鼻腔留置胃管于胃腔内用于胃肠减压，留置营养管于十二指肠内用于术后肠内营养。术毕用温生理盐水及甲硝唑液反复冲洗胸腔并留置抗生素。

　　术后治疗：在大剂量多种抗生素联合应用时，特别注意营养支持疗法。本组5例均在术后48 h从营养管灌注盐水500 mL，以后逐日增加至2 500～3 000 mL，术后72 h灌注清流食，如米汤、肉菜汤、牛奶等高蛋白、高热量的流质食物来提高营养支持的效价，对促进胃肠功能尽早恢复有重要意义。 护理上加强呼吸道护理，保持胃肠减压通畅，控制营养管灌入液的滴数50～60滴/min，温度36～38 ℃，协助患者安全渡过围手术期，减少并发症的发生，是患者顺利康复的重要方法之一。

　　本组5例术后病理证实，4例肺组织和支气管炎性改变，未见癌浸润；1例支气管膜部受浸润，本组认为通过以上手术治疗食管癌穿孔至支气管的患者，不一定均为癌浸润，穿孔途径可能为有癌性食管穿孔至食管外膜纵隔进入或/和食管支气管间隙炎性浸润至支气管或肺组织，导致支气管食管瘘，手术治疗难度较大，但比单纯保守治疗或/和转流治疗疗效明显提高。本组5例中，最长存活期96个月，平均43.2个月，可明显提高食管气管瘘患者的生存质量，延长生存期限。作者认为在严格掌握此类手术切除适应证的前提下争取手术治疗，尽量彻底切除病灶，以达到根治效果，为食管癌穿孔患者提供又一行之有效的治疗手段。

　　作者简介：张荣生，男，1964年11月生，主治医师，山西省肿瘤医院，030013

参考文献

　　1，汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.460

　　2，Martini N,Goodner JT,Angio GT,et al.Tracheoesophageal fistula due to cancer.J Thorac Cardiovasc Surg，1970,49:319

　　3，邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987.399

　　4，Little AG,Ferguson MK,Demeester TR,et al.Esophageal carcinnoma with respiratory tract fistula.Cancer,1984,53:1322

　　5，黄国俊,吴英恺.食管癌和贲门癌.上海:上海科学技术出版社,1990.281

　　6，张德超,张大为,张汝刚,等.食管癌穿孔的外科治疗.中华肿瘤杂志,1995,17(2):132

(收稿日期：1999-12-16)