食管癌切除后食管床内胃食管重建术的临床应用

山西医药杂志 2000年第1期第29卷 临床研究

作者：张少年　杨国柱

单位：张少年（太原市中心医院(030009)）；杨国柱（太原市中心医院(030009)）

　　我院自1984年11月以来，采用经左胸切除食管癌后食管床内胃食管重建术^［1，2］治疗食管癌158例，术后效果满意，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：本组158例，男133例，女25例，年龄39～76岁，平均58岁。肿瘤长度2.0～11.0cm，其中食管上段癌11例，中段癌98例，下段癌49例。52例术前有心肺和胸部慢性疾病史(32.9%)，其中伴有肺气肿、慢性支气管炎、肺功能不全者28例；伴高血压、心律不齐、心肌损害、冠心病等心血管功能不全13例；伴有陈旧性胸膜炎、胸膜肥厚粘连11例；伴糖尿病1例。2例术前接受⁶⁰Co放疗。

　　本组食管癌根治性切除149例(94.3%)，姑息性切除9例(5.7%)。其中145例行主动脉弓上食管床内胃食管吻合，13例行颈部食管床内胃食管吻合。术后病理报告：鳞癌156例，腺鳞癌2例。术后并发症6例(3.7%)；心肺并发症3例(1.9%)，吻合口狭窄1例(0.6%)，幽门痉挛1例(0.6%)均治愈，喉返神经麻痹1例(0.6%)，系手术创伤所致。本组无吻合口瘘，无手术死亡。本组病例术后经X线检查，均未发现术侧胸内胃泡影，肺膨胀良好。经钡餐造影显示：吻合口通畅，胃呈管状位于纵隔食管床内，无扩张，无钡剂滞留。

　　随访病例最长者达6a以上，未发现进食后胸闷、心悸或反流症状，疗效满意。

　　1.2　手术方法：取左胸后外侧切口，断6后肋，必要时加断5后肋，由6肋间进胸，游离胸段食管，并完成食管癌的切除，及周围淋巴结清扫。经充分游离的全胃上提时，以保持幽门部松弛为宜，否则附加幽门成形或肌层切开^［3］。断胃时应吸尽胃液，缝缩胃使之呈管状。在胃底最高点缝置两针牵引线，牵引胃至纵隔食管床内，并沿食管床自主动脉弓后，将胃提至弓上或颈部(颈部取左胸锁乳突肌前缘切口)完成食管床内食管胃端侧吻合的消化道重建术。食管床胃与胸顶、纵隔胸膜行间断缝后固定，食管床胃符合原食管的形态和位置。胃、膈肌固定前将多余的胃还纳腹腔以增加腹胃的容积，防止对幽门的牵拉。

　　2　讨　　论

　　文献［4，5］报道，各种食管癌根治术式均有利弊，而此术在消化道重建径路方面的改进，是因有主动脉弓和降主动脉的屏障支撑作用，可使原胸胃能纳入食管床内，并能顺利完成主动脉弓上或颈部吻合。较其他术式更符合原有的解剖位置和生理功能，有效防止或减少术后并发症的发生，改善了病人术后的生存质量，相应地拓宽了手术指征。

　　经食管床胃食管重建术没有干扰胸内脏器的位置和功能，有效地克服了因胸胃占据胸腔，挤压心、肺引起的并发症，对年迈体弱伴有心、肺慢性疾病的患者尤为适宜。本组术前伴有心、肺慢性疾患者32.9%，而术后心、肺并发症仅为1.9%，与文献［2］报告相近。

　　胃经食管床、主动脉弓后上提至弓上或颈，呈直线行进，避免了经胸绕弓最为捷径。胃相富余，减少了吻合口的张力；胃食管重建吻合在一条直线上，使吻合口处不易成角，防止了食物滞留引起的感染；胃食管吻合口紧附于食管床内，且与纵隔软组织紧密粘连，血运佳，又免受主动脉搏动性牵拉，有效地预防和减少了吻合口瘘的发生。本组未发生吻合口瘘，较文献［6］报道6.9%～3.0%有明显的改善。

　　尽管对胃代食管术中是否同期附加幽门成形众说不一，但近来多数学者主张应同期附加操作简便的幽门成形或肌层切开，以防止或减少幽门痉挛，保证胃引流防止胃潴留，降低反流性食管炎的发生率及程度^［7］。本组病例选择性地附加了幽门成形，术后1例并发幽门痉挛，虽经相应处理缓解，仍认为附加幽门成形的必要性。

　　本组均常规地对胃行管状缝缩，使之顺利地纳入食管床内。可预防无张力的胃扩张^［8］，减少因挤压周围脏器而产生的并发症。

　　本组1例术后曾在外院放疗，因对胃刺激较大再次入院，提醒采取此术治疗者不宜附加纵隔放疗。

　　作者简介：张少年，男，1945年10月生，副主任医师，太原市中心医院，030009

　　参考文献：

　　［1］李跃国,张少年.食管癌切除主动脉弓后纵膈间隙食道重建术.山西医药杂志,1986，15：153、147

　　［2］左东岭,辛育龄.食管癌切除后食管床内胃食道重建术.胸心外科杂志,1988，4(1)：27

　　［3］张续超.食管癌切除术后附加与不附加幽门成形术的对比研究.中华外科杂志，1983，21：455

　　［4］河南医学院.食管癌.北京：人民卫生出版社，1983.228

　　［5］黄国俊.非开胸食管内翻剥除术治疗早期食管癌.中华肿瘤杂志,1979，1：245

　　［6］龙国粹.503例食管癌和贲门癌切除术后并发症.上海医学，1982，5：197

　　［7］苏济豪.食管癌及贲门癌术后胃肠道功能的X线研究.肿瘤防治研究，1978，25：458

　　［8］赵崇伟.食管切除全胃重建食管术后胸胃功能测定与临床应用.中华外科杂志,1993，31(2)：115

收稿日期：1999-10-22