上段食管癌的术式评价

山东医药 2000年第22期第40卷 论著

作者：孟龙　陈景寒　邢玉芳

单位：孟龙（山东省立医院　山东济南　250021）；陈景寒（山东省立医院　山东济南　250021）；邢玉芳（鄄城县人民医院）

关键词：上段食管癌　术式

　　摘要　报告86例上段食管癌的治疗经验，比较了6种不同术式的优缺点。提出上段食管癌患者，当肿瘤上缘距食管入口大于5cm时应行部分食管切除结肠代食管术；小于5cm时应行全食管加喉切除、气管永久外置、胃与口底吻合术为宜。认为勉强的保喉手术以及不恰当的食管替代品会导致术后发生难以治疗的并发症。

　　中图分类号：R654　　　文献标识码：A

　　Abstract The experience of treatment for 86 patients with superior segmental esophageal carcinoma was reported，the advantages and shortcomings of 6 different operative procedures were compared.it was advanced that when the distance from the upper edge of the tumor located in the superior segmental esophagus to the esophageal entrance is more than 5 cm，a partial esophagectomy and colonic interposition for esophageal substitution may be performed.When this distance is less than 5 cm，a total esophagectomy and laryngectomy with tracheostomy and gastropharyngostomy should be considered.The improper operations to retain the laryngx and an unsuitable esophageal substitute will cause difficult cured compliations.

　　Key words Superior segmental esophageal carcinoma Operative procedures

　　1990～1999年，我院胸外科共手术治疗上段食管癌86例，现对上段食管癌6种不同术式进行评价。

　　1　临床资料

　　1.1一般资料　本组男65例，女21例；年龄37～72岁。86例经术后病理证实均为食管鳞状上皮细胞癌。术前所有患者均行食管钡餐造影检查，肿瘤均位于食管上段或中上段，长度2～8cm，平均4.3cm。肿瘤上缘距食管入口0～7cm，上缘距食管入口小于5cm者37例；5～7cm者49例。

　　1.2手术方式　本组86例全部进行了食管癌根治性切除，并根据食管切除范围及消化道重建代用品的不同，可分为以下6组不同术式。Ⅰ组：食管部分切除，胃代食管术42例；Ⅱ组：食管部分切除，结肠代食管术21例；Ⅲ组：全食管切除，胃代食管术6例；Ⅳ组：全食管切除，结肠代食管术7例；Ⅴ组：全食管＋喉切除，胃与口底吻合术9例；Ⅵ组：上段食管及咽后壁部分切除，食管、咽腔吻合术1例。以上术式中，非开胸食管拔脱术共14例。

　　1.3结果　全组无住院死亡。6种不同手术方式患者并发症发生率见表1。吻合口瘘患者，经短期换药全部治愈。吞咽功能障碍患者，经1个月以内短期训练，大部分患者恢复正常。Ⅲ组2例患者经近3个月训练方可进糊状食物。Ⅳ组的患者经3个多月的训练仍不能进食，后被迫行胃造瘘术。大部分饮水呛咳患者经1～3个月逐渐过渡可消除症状，但Ⅲ组4例患者至术后3个月仍只能进糊状食物。有返流症状者，经服用止酸药及胃肠动力药后，部分患者可缓解症状，但Ⅰ组7例，Ⅲ组4例患者仍有较重的返流症状。

表1　6种不同手术方式患者主要并发症发生率

　　2　讨论

　　上段食管癌由于解剖及手术方法较其他部位食管癌复杂，术后并发症也明显增高，故既往常放弃手术，而采取放射治疗。但是经放疗后患者5年生存率只有10％～18％。近年来，由于外科水平的不断提高，加上多学科的协作配合，许多上段食管癌患者采用手术治疗，且术后5年生存率达35％。

　　上段食管癌的手术方式根据食管切除的范围可分为部分食管切除、全食管切除以及全食管加喉切除3种。又根据上消化道重建代用品的不同分为胃代食管和结肠代食管2种。以上各种术式各有其优缺点，根据本组病例的经验，我们提出当肿瘤上缘距食管入口大于5cm时，应行部分食管切除，结肠代食管术；小于5cm时，应行全食管加喉切除，胃与口底吻合术为宜。由于上段食管较短，故上段食管癌肿瘤上切缘的切除范围一般要求距肿瘤3cm即可，而无须达到通常要求的5cm。即使这样，上段食管癌的切除中仍需考虑能否保留喉。我们认为上段食管癌如肿瘤上缘距食管入口大于5cm，则应行食管部分切除，保留近端食管约2cm作吻合用。如肿瘤上端距食管入口不足5cm，则应行全食管加喉切除术，气管外置，永久造口，采用胃代食管与口底吻合重建消化道。如果仅行全食管切除或附加部分咽腔切除，上消化道重建后，患者因环咽肌破坏而无法完成正常的吞咽动作，患者需长期进行饮食训练，期间因饮水或进食呛咳易造成吸入性肺炎反复发作，并且营养难以维持，患者极其痛苦，生活质量极差。部分患者还会因无法恢复吞咽功能而被迫行空肠造瘘术。本组病例中，共发生吞咽功能障碍27例，大部分经短期训练后逐渐恢复。其中3例较严重的患者2例为第Ⅲ组全食管切除、胃代食管与咽腔吻合。另1例为食管入口处癌肿侵及下咽后壁，行咽后壁部分切除加上段食管部分切除，咽腔纵行缝合后再与上提之食管直接吻合。术后出现顽固性吞咽困难，饮水呛咳。前2例患者经训练近3个月后才能进糊状食物，第3例患者经2个多月的饮食训练仍不能进任何食物，一直靠鼻饲维持营养，以后被迫行胃造瘘。因此我们认为这种保喉手术尚不及行全食管加喉切除术。

　　肿瘤切除后的上消化道重建至今无统一术式，各种重建方法均存在某些缺点。根据我们的经验，食管部分切除后残留2cm左右的食管远心端，上消化道重建以结肠代食管为宜。胃与残留食管吻合易发生胃液返流，特别是吻合口接近或高于喉平面时，可因返流出现吸入性肺炎。本组病例第Ⅰ组患者术后返流症状明显高于第Ⅱ组即说明这个问题。结肠代食管符合生理特点，胃液返流发生率低，术后生存质量高，但手术操作较胃代食管复杂，术后并发症较多是其不足之处。全食管加喉切除术后，气管外置，永久性气管造口，则上消化道重建以胃代食管，胃与口底吻合为宜，此时无胃液返流之虞，并且手术操作简单。

　　全食管切除术后，无论替代品是用胃还是用结肠，由于食管入口处的环咽肌及咽下缩肌被破坏，患者术后会出现顽固性的吞咽功能障碍及饮水呛咳。本组病例第Ⅲ组（6／6）、第Ⅳ组（6／7）吞咽功能障碍的高发生率即说明这2种术式的不足。做食管大部分切除时，必须妥善保护并尽量保留环咽肌、咽下缩肌及咽部周围组织，因该部位肌肉组织结构功能复杂，而且个体差异很大，肌肉薄弱，切勿盲目钳夹或剪断。如果肌肉组织大量剪除或破坏，即使吻合成功也会造成顽固性吞咽困难、误咽或呛咳。在消化道重建时，应注意第2层套入包埋时切勿将缝线过多地缝到上述肌肉组织中，以免疤痕粘连，造成吞咽功能障碍。对于外侵严重者，应紧靠食管外膜游离，清扫颈部淋巴结时最好先暴露气管食管沟内的喉返神经，并妥加保护，以免损伤后造成术后声音嘶哑、饮水呛咳。同时作喉切除者，则无需注意喉返神经。环咽肌群破坏造成的顽固性吞咽困难是目前较难处理的并发症，患者饮食训练有时需很长一段时间，并且无固定模式可循。嘱患者作吞咽动作时头偏向健侧，并用手指按压颈部吻合口处有时能防止呛咳，改善患者的吞咽困难。

　　参考文献

　　1，殷蔚伯，张力军，杨宗贻，等.放射治疗食管癌3798例临床分析.中华肿瘤杂志，1980，2：216.

　　2，屠规益，康平章，祁永发，等.头颈外科处理颈段食管癌的经验.中华肿瘤杂志，1995，2：118.

（2000-08-10收稿）