中上段食管癌的外科治疗

山东医药 2000年第10期第40卷 论著

作者：刘炳彦　刘炳学　刘晓霞　李迎新　周广华　张申

单位：济宁市第一人民医院272111

　　自1987年以来，我们对446例中上段食管癌患者切除术时改用右胸前外侧切口和右颈部吻合，效果较好。现总结如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组男331例，女115例；年龄27～83岁，其中45～65岁者占80.7％。病变位于食管上段307例，中段139例。病变长度≤3.0cm59例，3.1～5.0cm317例，≥5.1cm70例。446病例均行X线食管钡餐检查，其中127例行纤维食管镜检查，83例行CT检查。术后病理诊断：鳞状细胞癌431例，腺癌2例，未送病理13例。合并症：陈旧性心肌梗塞3例（1年以上），高血压61例，脑血管病13例（术前已稳定），慢性肺部疾病23例，前列腺肥大18例，乙肝39例，子宫颈癌术后1例，肺癌术后2例，颅脑手术后2例，下颌骨肉瘤、肱骨骨肉瘤术后各1例，糖尿病9例。

　　1.2　手术方法　本组446例均做右胸前外侧4～5肋间切口，进胸后常规游离食管，肿瘤未侵及奇静脉者保留此血管，清扫隆凸、肺下静脉及胸廓上口处淋巴结。于膈上将食管切断，近侧断端扎以保护套，避免食管腔内物质污染胸腔。远端牵引线经食管裂孔送至胃前壁，便于操作。食管向上分离至颈部。术者作右颈部切口游离食管。肿瘤较粗大并位于胸廓上口处者则常规切断结扎右甲状腺下动脉及中静脉，用甲状腺拉钩牵开，充分暴露术野，将食管拉至切口外，清扫颈部淋巴结。第一助手开腹游离胃，保留胃网膜右动、静脉，游离结扎切断小弯侧血管。切除贲门部多余食管，关闭残端。于胃底最高位置缝牵引标志线。扩大膈肌食管裂孔，将胃通过原食管床提至颈部切口作吻合。颈部食管胃吻合，于食管后壁和拟定的胃底吻合口后壁用小圆针4号线作浆肌层第一排缝合3针，注意进针不穿透食管、胃粘膜。切除食管肿瘤，食管切口斜行，然后作胃造口。将食管、胃后壁全层间断第二排缝合9针，线结打在腔内。再缝合食管、胃前壁，线结打在腔外，将其前壁套入缝合5针。

　　1.3　结果　本组446例中发生术后并发症26例，占5.8％。其中吻合口瘘占8例，治愈7例，死亡1例；喉返神经麻痹4例，半年内均恢复；乳糜胸2例，胃扭转1例，均两次治愈；肺部并发症8例，其中2例肺化脓症，呼吸衰竭死亡；冠心病发作、心律失常而死亡3例。经临床观察，本组多数患者术后3个月内恢复正常饮食，体重增加，进食后无胸闷不适，术前术后肺功能无明显改变，钡餐检查胃排空时间基本正常。

　　2　讨论

　　2.1　经右胸前外侧肋间切口中上段食管癌切除，食管胃右颈部吻合术优点为：①胸部小切口，不切除肋骨，可减轻手术创伤，节约时间。可充分切除肿瘤，特别是肿瘤较大，与气管膜部、血管外侵粘连，左胸不能切除者更适合。淋巴结清扫彻底。②颈部能切除足够长度的食管，减少切线癌残留。本组病理学检查提示切线癌细胞残留5例，占1.12％。彻底清扫食管左侧壁，胸廓出口淋巴结。一般认为，距肿瘤上下缘5cm以上正常食管切除为安全线^〔1，2〕，以减少切线癌细胞残留。③肿瘤侵及气管膜部、奇静脉部位，经左胸不能完成手术者，以右胸切除安全彻底。本院同期经左胸中下段食管癌切除2670例中，损伤奇静脉6例（6／2670），变换体位再开右胸结扎救治4例成功，2例死亡。气管膜部损伤4例，均再右侧开胸修补成功。④胃固定在食管床内，呈管状，术后对呼吸、消化功能影响不大，进食后无胸闷、心悸。⑤颈部吻合操作方便，一旦发生吻合口瘘，局部引流，绝大多数可治愈。

　　2.2　术中注意事项①喉返神经保护问题：本组手术的初期发生4例喉返神经损伤，其中2例与钝性分离肿瘤牵拉有关，术后3～6月内均恢复。为避免喉返神经损伤，除颈部组术者注意外，胸部组术者应在游离食管病变时，先将迷走神经分离出保护。②胃造口的选：均采用在胃底大弯侧最高位置，结扎的胃短动脉之间，将游离好的胃伸展拉直，经牵引线送颈部作为吻合口的标记。实践证明，吻合口血供良好。必须强调，术中尽量减少对吻合口区胃壁的揉搓挤捏，以免影响吻合口处血运。再者，胃造口处粘膜下血管应仔细结扎，防止血肿形成而影响愈合。③有人主张纵隔内全胃代食管后，常规作幽门成形手术，防止并发幽门梗阻而影响胃排空。初起本组对67例作幽门成形，近年来不再行幽门成形术，术中做法：充分游离胃幽门附近组织；膈食管裂孔充分扩大，胸腔上出口大小要适合；胃有足够长度；食管胃吻合后，避免吻合口张力，腹腔留有小胃腔，防止幽门牵拉而影响排空。④胃送至胸腔时，将胃按照小弯侧在右、大弯侧在左的正常解剖位置，经食管床送至右颈部，胃固定在食管床内，以防止胃扭转。本组1例胃梗阻，二次手术证明为胃扭转，行胃空肠吻合治愈。⑤对食管裂孔的处理：术中应扩大4横指（6cm）为宜，避免切开膈肌后并发症的发生。颈部吻合后，若胸内胃体较多，可拉送至腹腔，固定食管裂孔2～3针。

　　参考文献

　　1，黄宏辉，林作仁，王永惜，等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会.中华胸心外科杂志，1996，12：28.

　　2，邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌外科治疗进展―9107例资料分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10：41.

（2000-02-18收稿）