胸段食管癌淋巴结转移规律的临床分析

江苏医药 2000年第3期第26卷 临床研究

作者：张伯生　杨如松　刘照平　刘锋

单位：张伯生(南京市胸科医院　210029)； 杨如松(南京市胸科医院　210029)； 刘锋(南京市胸科医院　210029)； 刘照平(河北磁县肿瘤医院)

关键词：食管癌；淋巴结转移；根治

　　摘　要：目的　探讨食管癌根治术中淋巴结清扫范围。方法　分析500例病人淋巴结转移与肿瘤类型、分期、分化程度、部位、长度、癌外侵程度的内在联系。结果　淋巴转移率43.2％，淋巴结转移度17.3％，9.4％发生淋巴结跳跃式转移。结论　食管癌淋巴结转移有区域性、连续性、双向性和跳跃性四大特点，根治术应按其特点进行。

　　食管癌淋巴结转移（Lymph Node Metastasis，LNM）范围广泛，涉及颈胸腹20多组淋巴结，并与食管癌多种生物学特性密切相关，是食管癌外科临床的重要研究课题。为提高根治效果，我们对近10年500例胸段食管癌的LNM进行了观察分析，探讨其规律和特点。现分析如下。

　　临床资料

　　500例中男性371例，女性129例。年龄39～79岁，平均59.2岁。食管上段癌47例，中段癌311例，下段癌142例。鳞癌487例，腺鳞癌4例，未分化癌6例，其它3例。TNM分期：0期4例，Ⅰ期141例，Ⅱ期92例，Ⅲ期140例，Ⅳ123例。术式：左胸切口胸内吻合146例，左胸切口颈部吻合340例，左颈胸腹三切口14例。

　　全组病人中有LNM者216例，总转移率43.2％。Ⅲ期140例中有LNM者119例，转移率85.0％。Ⅳ期123例中有LNM者97例，转移率79.0％。

　　全组共摘除淋巴结（LN）3641枚，每例摘除LN 0～21枚，平均7.3枚。LNM的624枚，转移率17.3％。几组主要LN的转移度为：颈LN3.1％，食管旁LN（包括下肺静脉旁LN，下肺韧带旁LN）29.5％，气管旁LN24.5％，气管支气管LN（包括主动脉窗LN，主动脉旁LN或喉返神经旁LN）60.0％，隆突下LN11.6％，贲门旁LN20.1％，胃左动脉旁LN（包括脾门LN）9.5％，网膜LN1.4％。

　　食管鳞癌487例中有LNM的208例，转移率43.5％；腺鳞癌4例中有LNM的2例，转移率50.0％；6例未分化癌者都有LNM，转移率100％。其它恶性肿瘤无LNM。

　　肿瘤小于3cm51例，摘除LN51枚，LNM9枚，转移度17.3％。肿瘤3～5cm的389例，摘除LN2603枚，LNM434枚，转移度16.7％，肿瘤大于5cm的60例，摘除LN986枚，LNM181枚，转移度17.3％。

　　全组有47例（9.4％）有LN跳跃式癌转移。中段癌向颈部远隔LNM16例，中下段癌跳跃过贲门旁LN向胃左动脉旁LN转移31例。

　　讨论

　　影响LNM的因素：①肿瘤病理类型；②癌细胞分化程度；③癌组织侵润食管壁深度；④癌瘤大小。一般认为瘤体大小只反映病变发生时间长短，与肿瘤是否外侵无明显相关性；肿瘤类型，癌分化程度即癌恶性程度与LNM密切相关。本组资料证实：①高分化鳞癌（Ⅰ级）既使瘤体大于5cm，有些也无明显外侵，LNM较低。②未分化癌或腺鳞癌或低分化鳞癌（Ⅲ级）即使瘤体小于3cm，有的也出现LNM，甚至已发生侵及邻近脏器。本组72例瘤体小于3cm或在3～5cm之间的Ⅲ期、Ⅳ期病人就属于未分化癌或低分化鳞癌。③本组未分化癌100％有LNM，腺鳞癌LNM占50％，而487例鳞癌中仅有43.5％的有LNM。这说明癌瘤类型是影响LNM的重要因素。④术前病程长短、瘤体大小、病人进食困难程度，只在一定程度上影响LNM的发生和程度。

　　食管癌LNM途径有区域性、连续性、双向性和跳跃性四大特点。随着病情的发展，先在癌肿局部发生LNM。癌分期的递进，癌细胞开始出现以瘤体为中心，向上、向下连续双向转移，受累的①站、②站、③LN，逐渐出现癌转移，即LNM组数有一递增的过程。由本文资料分析可提示：LNM转移率由高至低的大致方向可以看出各段食管癌LNM的途径：上段癌：①气管旁LN→主动脉窗LN→肺门LN→隆突下LN；②气管旁LN→颈深LN→锁骨下LN。中段癌：①肺门LN→主动脉窗LN→气管旁LN→颈深LN；②肺门LN→隆突下LN→食管旁LN→贲门旁LN→胃左动脉旁LN。下段癌：①食管旁LN→贲门旁LN→胃左动脉旁LN→脾门或网膜LN；②食管旁LN→肺门LN→隆突下LN→主动脉窗LN→气管旁LN。

　　因手术切口的局限，根治中多为单侧胸腔内纵隔LN的清扫，主动脉窗、主动脉旁、气管旁LN及两侧颈深LN的清扫，多因只能一侧开胸而有所遗漏。本组45例术前采用了墨染美蓝标记，术中重视了双侧LN清扫，证实切口对侧纵隔LN同样墨染美蓝着色并有癌转移^［1］。标记可以明示对侧LN，指导术者在食管床内行对侧LN清扫，但因视野所限并不能完全彻底清扫所有的LN。

　　本文资料提示：①食管癌根治性切除LN清扫是必要的。单纯切除肿瘤，忽视LN清扫，对提高术后生存期不利。术前应尽可能明确癌肿的TNM分期；病理活检了解病理类型和癌细胞分化程度；术前食管CT检查和造影片电子计算机伪影处理可帮助了解肿瘤外侵情况，有益指导术中LN清扫。②0期即食管原位癌或Ⅰ期仅侵入粘膜下层的早期浸润癌可以不行LN清扫。而绝大多数食管癌都应重视LN清扫。术中见到食管床有肿大LN，也应清扫，是否有癌转移，待病理检验决定。③了解各段食管癌LNM的途径，按距瘤体远近分别清扫各相应组号LN，同时注意在食管床内寻找、清扫对侧肿大LN。④中段以上食管癌应注意两侧颈深LN、锁骨上LN的清扫，中段以下的食管癌切除，应注意腹腔内LN的探查和清扫。特别要重视发现和清扫已出现的跳跃式转移的LN。⑤术前墨染美蓝标记或其它（象煌兰、碘¹³¹、锝⁹⁹、单克隆抗体）标记物的标记对术中辩认LN，彻底清扫LN有益。如何选择对癌细胞更有亲和力，更有特异性的标记物是今后食管外科临床科研的新课题，亦是极其重要的课题。⑥为避免食管癌切除中切端癌残留阳性的发生，我们提倡食管胃颈部吻合术，一来癌切除彻底，二来更有利清扫颈深LN和锁骨下LN^［2］。⑦术后应对清扫的LN进行系统清理检验，准确标明组号、形态、个数及最后检验结果。⑧术后应重视和加强放疗、化疗、中药或免疫治疗等综合施治。

　　目前国内外学者都强调应重视右侧锁骨下LN，右侧气管旁LN，右侧喉返神经旁LN的癌转移。数据表明上述三组右侧LN的癌转移度明显高于左颈部、左纵隔相应的LN的癌转移度，因左侧开胸手术方式很难清扫上述LN。我们认为对于食管中上段癌，特别是瘤体位于主动脉弓右侧或右上方的病人，实施右侧颈、胸、腹正中三切口术式可能对上述LN清扫有一定的裨益。■

　　参考文献：

　　［1］张伯生，黄宝华，张家麒，等．术前墨染美蓝标记对食管贲门癌根治性切除的应用价值．中华外科杂志，1991，29：685．

　　［2］张伯生，詹乐寰，张家麒，等．缩缝管胃弓后上提颈部吻合治疗食管癌．中华肿瘤杂志，1990，12：368．

收稿日期：1999-11-22

修稿日期：1999-12-30