原发性肝癌破裂出血40例诊治体会

山西医药杂志 2000年第2期第29卷 临床研究

作者：吕俊旭　李星五　王思平　李晓峰

单位：吕俊旭（山西省人民医院　030012）；李星五（山西省人民医院　030012）；王思平（解放军总医院）；李晓峰（河南省商水县人民医院）

　　原发性肝癌自发性破裂出血是一种常见而严重的并发症，发生率约为14.5%^［1］， 一旦发生破裂出血，病情发展快，治疗困难。我们医院自1993-1998年共诊治40例，现分析 讨论如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料：本组40例中，男39例，女1例，年龄35岁70岁，平均49.6岁，合并肝硬化 者30例占(75%)。

　　1.2　临床表现：40例均表现为突然的不同程度腹痛或原有腹痛、腹胀加重，部分伴有恶心 、呕吐。其中8例表现为头晕、心慌、出汗、血压下降等休克症状。腹部检查有不同程度压 痛、反跳痛，病史中大多无诱因，8例似有腹压增高因素如排便、劳累等。

　　1.3　诊断：在破裂前已明确诊断为肝癌者22例，余18例以内出血为首发表现，每例均行腹 腔穿刺抽出血性不凝液体，同时急诊B超CT或血管数字减影检查进一步明确诊断。

　　1.4　治疗方法：25例行肝动脉化疗栓塞(TAE)占62.5%，3例手术(1例肝右动脉结扎、1例 肝叶切除、1例肿瘤局部切除)，保守治疗12例。

　　2　结　果

　　TAE治疗25例均起到急诊止血效果，以后间隔TAE治疗，15例已存活半年以上，平均生存期8 个月，4例2 d～5个月死于多脏器功能衰竭，5例13 d～5个月死于肝功能衰竭，1例17 d死于 食管静脉曲张破裂出血。手术3例，其中2例生存8个月、14个月，1例于1个月后再破裂死亡 。保守治疗12例，仅1例存活4个月，其余均在4 h～5 d死亡。

　　3　讨　论

　　3.1　临床表现和诊断：原发性肝癌破裂出血早期临床症状无特异性，多为突发的腹痛、腹 胀或原有症状加重，可伴有恶心、呕吐甚至腹泻，随着出血量的增加或延误治疗而发生休克 ，本组资料有8例出现休克症状占20%。李广润等^［2］认为肝癌结节破裂出血临床特 点大致为：①突发的不同程度腹痛，尤其有腹水者，腹胀会加重；②相应部位的出血如(腹 腔、胆道、消化道、胸腔等)；③休克逐渐加重的临床表现；④不同程度的腹膜炎体征，但 有腹水者腹膜炎体征较轻，而腹胀相对明显；⑤实验室检查可见低血容量和血红蛋白等指标 异常。我们的临床资料发现，肝癌破裂大多无诱因，少数病人与排便、劳累有关，1例病人 在B超检查后回家出现内出血表现。

　　肝癌破裂出血的诊断一般并不困难，特别是破裂前已明确为原发性肝癌的患者，但有一部分 病人首次以内出血表现而进一步诊断为肝癌，对这类病人的诊断有一定困难。因此当病人出 现突发腹痛伴有腹膜炎及休克表现，结合肝炎、肝硬化病史应高度怀疑肝癌破裂可能，诊断 性腹腔穿刺具有重要意义，准确可达90%^［3］以上。本组资料22例破裂前已诊断为原 发性肝癌，另外18例(45%)以破裂出血为首发症状，均经过腹腔穿刺及辅助检查确诊，急诊B 超、CT检查以快速、无创性对于确定有无肝癌或肝癌破裂及胸腹腔内出血有重要价值，只要 病人条件许可，甚至在积极补充血容量的同时，进行此两项检查。

　　3.2　治疗：原发性肝癌破裂出血的治疗主要有手术治疗(肝叶切除、肝动脉结扎、纱布填 塞压迫止血等)，肝动脉栓塞术(TAE)和保守治疗，治疗的关键是控制出血和保肝。Ong ^［4］认为肝癌破裂必须用手术控制出血，但手术风险大，术后并发症多，预后差。由于 肝癌破裂出血绝大多数已属晚期，90%以上患者伴有不同程度的肝硬化，出血后进一步加重 肝损害，难以耐受手术的打击。本组病人3例行手术治疗，其中1例行肝叶切除术后1个月死 于再发破裂。根据我们的临床经验，认为TAE是安全、有效的，不仅可控制出血达到手术结 扎肝动脉效果，而且创伤性小、操作简便、迅速，适应症宽，特别对于年老、体弱、心肺功 能较差，而不能耐受手术者。Sato等^［5］和Okamoto等证明了TAE单独治疗原发性肝 癌的效果。本组40例有25例选择急诊TAE治疗，以后间隔TAE治疗半年以上存活率60%，由于 肝癌血流几乎全部来自肝动脉，保守治疗效果差，死亡率近100%^［2］，本组保守治 疗12例，仅1例存活4月，其余在5天内死亡。

　　总之，原发性肝癌破裂出血诊断和治疗至关重要，而治疗的目的是止血。我们的体会急诊TA E是一种安全、有效的措施，可为二期手术切除治疗争取时间。当然，如果患者病情允许， 且肿瘤易于切除，仍可考虑在手术止血的同时行肝叶或局部肿瘤切除术。

　　作者简介：吕俊旭，女，1964年1月生，主治医师，山西省人民医院，030001

　　 参考文献：

　　1，Ong GB,Chen MF.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma .Br Med J,1972,4:146

　　2，李广阔.原发性肝癌破裂出血的治疗.西南国防医药，1998，(8)：121

　　3，刘志苏,史海安,艾中立.26例原发性肝癌破裂出血的临床分析.临床外科 杂志,1996,(4):287

　　4，Ong GB,Chan Patrick KW.Primary carcinoma of the liver.Surg Gy necol Obstet,1976;143:31

　　5，Yuzuru S，Kenji F，Shigeru F,et al.Benefit of transcatheter ar terial embolization for ruptured hepatocellular complicating liver cirrhosis.Gas troent,1985,89:157

收稿日期：1999-10-25