肝脏占位性病变误诊为原发性肝癌(附34例分析)
中华肝胆外科杂志 1998年第1期第37卷 论著
作者：罗伯诚 侯蜀新 曹明溶
单位：510632 广州，暨南大学医学院附属第一医院普外
关键词：肝疾病；误诊；癌；肝细胞
【摘要】 自1984年10月至1995年10月。根据临床症状、体征及B超、CT、肝血管造影，提示肝脏占位性病变，但不能鉴别病变性质，拟为原发性肝癌，行手术探查者共95例，与病理不符，误诊为肝癌者34例，男性23例，女性11例，年龄9～68岁，误诊率为35.8%。讨论了误诊原因及经验教训。本组术前修正诊断8例，降低误诊率8.42%，修正后误诊率为27.4%。
Space-occupying lesions of liver misdiagnosed as primary liver cancer: analysis
of 34 cases Luo Bocheng, Hou Shuxin, Cao Mingrong. Affiliated Hospital of Medical
college of Jinan University, Guangzhou 510632
【Abstract】 From October 1984 to October 1995, the liver space-occupying
lesions were suggested on the basis of clinical symptoms and signs, ultrasonography,
computed tomography (CT) and angiography, but the quality of the lesions could not
be differentiated. The impression was primary liver cancer. Out of 95 patients who
underwent explorations, 34 patients, whose preoperative diagnosis didnt tally with
the pathologic diagnosis, had been misdiagnosed as primary liver cancer. The
misdiagnosis rate was 35.8 percent. Twenty-three males and 11 females were included
in this series. Age at diagnosis ranged from 9 to 68 years. This paper discusses the
causes of misdiagnosis, the experience and the lessons. In order to reduce the
misdiagnosis rate, we must take medical history in detail, give carefully physical
examination, combine the results of laboratory examination, ultrasonography, CT etc.
of this group, in 8 patients the preoperative diagnoses were corrected, the correction
rate was 27.4%.
【Key words】 Liver diseases Diagnostic errors Carcinoma, hepatocellular
临床资料
本组34例中，男23例，女11例，年龄9～68岁。腹痛不适18例，发热8例，黄疸4例，腹部(肝)肿块17例。B超检测30例，提示肝占位性病变29例，混合性病变1例，CT检测23例，均显示肝实质性占位病变，诊断为肝癌20例，肝海绵状血管瘤2例，1例为良性肝肿瘤。AFP阳性5例，＜400 μg/L 1例，＞400 μg/L 4例，AFP阴性29例，HBsAg阳性14例，阴性20例，γ-GT升高者15例，LDH升高者
6例，ALP升高8例，术前修正诊断并手术证实者8例，其中转移性肝癌3例，血管瘤2例，肝纤维腺瘤1例，肝脓肿2例(附表)。
讨 论
误诊原因及经验教训：
1.肝硬化结节性增生(包括局灶结节性增生)误诊为肝癌：5例B超、CT检测，均提示肝占位性病变。AFP低浓度阳性2例，＞500μg/L 3例，其中1例8个月内
5次检查均＞500μg/L，肝血管造影有肿瘤染色，2个月后仍有碘酒存留，另1例肝癌切除后3年，术后AFP降至零，但随访过程AFP不断升高(216μg/L)，另
1例首次AFP＞500μg/L。此5例术前根据影像学提示肝占位性病变，AFP动态观察浓度升高＞400μg/L，术前均诊断为肝癌，均作剖腹探查。病理诊断5例全部为肝硬化结节性增生。肝硬化结节增生，尤其是肝炎坏死后性肝硬化，发展形成的大结节性增生，亦可导致AFP浓度升高，术前临床上很难区分肝癌与肝良性病变。因此，临床上不能单凭AFP阳性，影像学肝占位性病变便贸然诊断为肝癌。有文献指出AFP的分子变异体，其中扁豆凝集素(LCA)有助良恶性鉴别诊断〔1〕，还有CGT、ALP、LDH及其同工酶，肝血管造影等的检查，加以综合分析，才能作出正确的诊断和治疗，但也不能轻易否定肝癌的诊断，将肝癌误诊为其他肝病后果同样严重〔2，3〕。如遇暂时难以鉴别的病例，可在B超引导下或CT定位后行肝穿刺作病理学的诊断，也能辅助肝癌的确诊。如肝活检有不典型增生，应警惕可能或已经发生肝癌。因有不少作者认为肝细胞不典型增生与细胞内HBsAg持续存在有关，是肝癌前期的表现。笔者认为疑似肝癌的肝硬化结节，极可能会发展为肝癌病灶，应以手术切除为宜。本组5例肝硬化结节性增生手术后，除1例华枝睾吸虫性肝硬化，结节切除后继发肝癌死亡外，其余4例经过良好，2～6年随诊仍健在，未发现恶性病变。
附表 34例误诊为肝癌情况
| 肝占位疾病 |
例数 |
| 良性： |
| 肝海绵状血管瘤 |
6 |
| 肝脓肿 |
5 |
| 结节性肝硬化 |
3 |
| 炎性假瘤 |
2 |
| 华枝睾吸虫肝硬化 |
1 |
| 局部结节性增生 |
1 |
| 肝内胆管结石 |
1 |
| 布-加综合征 |
1 |
| 胃溃疡穿入肝内 |
1 |
| 胆囊炎穿孔入肝内 |
1 |
| 肝细胞性腺瘤 |
1 |
| 肝囊肿 |
1 |
| 恶性： |
| 肝母细胞瘤 |
2 |
| 肝纤维肉瘤 |
1 |
| 肝血管内皮细胞肉瘤 |
1 |
| 肝恶性纤维细胞瘤 |
1 |
| 胆囊癌肝转移 |
1 |
| 胆总管癌肝转移 |
1 |
| 胃癌肝转移 |
1 |
| 结肠癌肝转移 |
1 |
| 直肠癌肝转移 |
1 |
| 合 计 |
34 |
2.甲胎蛋白(AFP)是肝癌定性的主要诊断依据：本组34例误诊为肝癌者，仅5例
aFP阳性，阳性率为15.2%，定位诊断则B超、CT、核扫描均显示肝占位性病变，加上HBsAg，CGT阳性分别为39.4%、45.46%的影响，致使术前误诊为肝癌。本组由此误诊者有19例，涉及到肝脏良、恶性疾病12种。AFP阴性、定量＜100μg/L的肝占位性病变拟诊为肝癌，经手术和病理证实误诊者28例占34例误诊的82.35%，其中肝血管瘤6例，肝脓肿4例，肝脏其他恶性肿瘤5例、良性瘤1例、炎性假瘤
2例、继发性肝癌5例，其他疾病5例(附表)。对该组病例，如能详细询问病史，仔细体查，并结合实验室和B超、CT等结果，综合分析，可明显降低误诊率。本组术前修正诊断8例，其中转移癌3例，肝脓肿、肝血管癌各2例，肝细胞腺瘤1例，降低误诊率8.42%，修正后误诊率为27.3%。
3.肝脓肿误诊为肝癌：本组有5例。临床上除1例有急性腹痛、发热、右肝区扣击痛，其余4例，仅有上腹部不适，CT肝脏均有低密度区，极似平扫所见肝癌圆形或卵圆形，追问病史有痢疾史者2例，作了肝穿刺抽出大量脓液，排除了肝癌诊断，其中1例CT示占位病变，B超提示为多发性占位，肝血管造影为少血管型。
临床误诊为多中心性肝癌，3例未作肝穿刺者，均误诊为肝癌。笔者认为肝穿刺有鉴别诊断意义，4例手术切除病理报告为慢性肝脓肿，因临床表现及影像学皆不明确，但慢性肝脓肿亦以手术为宜。
4.肝血管瘤误诊为肝癌：本组共6例，全部均无肝病史，病程较长，一般情况好，无明显消瘦，尽管B超，CT可显示血管瘤的特征，但有时与肝癌较难鉴别，特别是肝动脉造影开展之前。HBsAg阳性，CT平扫又为低密度病灶者，AFP虽为阴性，亦易误诊为肝癌。本组2例肝CT加强扫描，在快速推注造影剂后，自肿瘤周边向中央逐渐增强，增强效应持续时间也长，一直持续至静脉期，有典型的“早出晚归”现象，并B超引导下作穿刺证实为血管瘤。本组6例中3例作局部切除，1例左外叶切除，2例选择性动脉栓塞，手术和病理诊断为海绵状血管瘤。笔者认为血管瘤＞5cm，并有明显症状，介入栓塞为首选治疗方法，如效果不佳或与肝癌难以鉴别的病例，则以手术探查，切除为佳。
5.继发性肝癌误诊为原发性肝癌：本组有5例，术前体查常规肛管指检发现直肠癌1例，有胃病史，大便性质改变2例，经内窥镜检查发现胃癌和结肠癌各1例。再次说明详细询问病史和仔细检查对肝癌的鉴别诊断有重要意义。
6.肝母细胞瘤误诊为肝癌：本组有2例均女性，分别为9岁、11岁。例1反复发热7天，腹部肿块5天，食欲下降，体重减轻，B超、CT示右肝14.9cm×9.4cm占位性病变，AFP 0，乙肝阳性，另1例右上腹隐痛1年，黄疸2个月，AFP 0，乙肝阳性，CT示肝内占位性病变。2例术前均诊断肝癌，手术切除肿瘤，病理诊断为肝母细胞瘤(胎儿型)。肝母细胞瘤多发于3岁以下的病儿。文献报道AFP 80%～90%升高〔4〕。但此2例较特殊，术前、术后AFP多次检查均为零。手术切除是最佳方案，术后可作化疗。术前先作介入治疗，待肿瘤缩小后再切除可提高手术安全性和成功率。前1例肿瘤直径为14.9cm×9.4cm介入缩小后手术切除成功，术后已存活6年11月，后1例已存活4年，至今均健在。
7.肝纤维肉瘤及恶性纤维细胞瘤误诊为肝癌：本组各有1例。纤维肉瘤很少发生于肝脏，年龄30～73岁，85%为男性。本组病例均为女性，年龄23～43岁，临床上与肝癌不易鉴别，以手术治疗为主，但容易复发及转移。本组1例术后1年腹壁皮下转移，术后2年腹腔内转移，两次手术后存活3年后失访。另1例为43岁女性，诊断为恶性肝纤维细胞瘤，第1次术后1年肝内复发再次切除，4个月后腹腔转移，第3次腹腔清扫术后3个月又转移到肺，第4次作左上肺切除。从第1次手术后至今存活2年零15天。恶性肝纤维细胞瘤，是极为少见的原发性肝脏恶性肿瘤，截止目前不足10例。本例术后3次复发及转移，4次手术仍生存，亦属罕见。
参 考 文 献
1侯蜀新，罗伯诚.肝脏其他疾病误诊为肝癌的临床分析.广东医学，
1996，17(4)：227.
2陆承涵，黄光耀.原发性肝癌21例误诊分析，中国肿瘤临床，
1991，18(2)：121.
3陆望终.青年人原发性肝癌63例误诊分析.中国肿瘤临床，
1993，20(6)：440.
4David Z, Thomas D B. Hepatology. London: Saunders company, 1990:1224.
(收稿：1997-09-16)
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