肝癌冷冻治疗86例报告

中华肝胆外科杂志 1998年第1期第37卷 经验交流

作者：郑树森 王伟林 梁庭波傅佩芬 孙义国 朱伟芳

单位：310003 杭州，浙江医科大学附属第一医院肝胆胰外科肝胆胰研究室

　　 冷冻外科是一门外科新技术，近年来有报道冷冻治疗皮肤、直肠、前列腺、妇科及头颈部的肿瘤^〔1，2〕。我科于1994年11月～1997年2月应用LCS-2000型冷冻机治疗肝癌86例，现报告如下。

材料与方法

　　1.一般资料：本组肝癌86例，男65例，女21例，年龄23～75岁，平均51岁。

　　全部病例经病理证实：原发性肝癌80例，转移性肝癌6例。合并肝硬变70例(81.3%)。2例肝癌直径≤5cm，无临床肝癌症状和体征，体检时偶尔发现。72例有肝癌症状和体征，无明显黄疸，有少量腹水。1例有明显黄疸及腹水。术前甲胎蛋白(AFP)＞20ng/L者65例(75.5%)。

　　2.冷冻方法：应用英国冷冻技术有限公司(Cryogenic Technology LTD)

　　研制的LCS-2000型冷冻机。上腹弧形切口，显露肝癌，癌四周纱布填塞保护其他脏器。对位于肝脏深部的肿瘤应用直径分别为5mm和9mm的针形冷冻头插入瘤体内冷冻，位于肝表浅肿瘤采用扁平探头接触冷冻，轻压冷冻头，使探头与瘤体紧密接触，再开始降温。若癌肿较小且位于深部，可在B超引导下插入至癌肿部位，并由B超监测冷冻范围。根据癌肿大小决定冷冻时间，一般为15min。对于癌肿较大者可在不同区域同时插入2个探头或进行重复冷冻，使其被包括在冷冻区内。冷冻完毕，即进行解冻。在-20℃左右即拔出探头，拔除冷冻头肝组织内的腔道用明胶海绵填塞，压迫数分钟，再缝合数针。冷冻前后测定AFP、肝功能和肾功能。

　　86例肝癌冷冻治疗分为：(1)单纯冷冻30例(34.9%)；(2)冷冻后同期手术切除加肝动脉、门静脉置管化疗56例(65.7%)。(3)单纯冷冻组和冷冻加切除组计

　　66例，分别于术中、术后经微泵肝动脉和门静脉注入表阿霉素20mg，顺铂20mg，

　　5-Fu 500mg。

　　结 果

　　86例肝癌在冷冻区内之组织均有凝固性坏死区，5mm与9mm之针形探头的冷冻冰球可达8cm直径，圆盘形冷冻头冷冻区面积直径为7cm左右，盘形和针形冷冻冰球大小与冷冻时间有关，随着冷冻时间延长，冷冻面积可扩大。冷冻术后

　　3～5d均有发热38℃左右，无出血、肝破裂、胆漏等并发症。本组65例冷冻前

　　aFP增高，其中3例冷冻前AFP＞4000ng/L，50例冷冻后有不同程度下降，其中

　　1例冷冻前AFP＞4000ng/L，冷冻后降至94ng/L。术后肝功能SGPT升高35例(40.7%)，全组无手术死亡。

讨 论

　　肝癌有效的治疗方法仍是手术切除，但肝癌往往伴有肝硬变，或出现肝癌的临床症状时已属中晚期，因此手术切除率低。TAE或放疗等疗效并不令人满意。故采用冷冻治疗，其适应证是：①不适宜常规手术切除的肝癌或不能耐受化疗和放疗者；②肝癌合并肝硬变不能耐受手术，化疗效果亦不令人满意者；③常规手术切除主瘤后，余肝或切缘有残癌者；④肝癌术后复发余肝体积小不能进行第二次较大面积切除者；⑤肝癌紧靠大血管手术切除有困难；⑥癌肿较大，先作冷冻治疗后行二期手术切除者。LCS-2000型冷冻机具有致冷温度达-196℃，冷冻速度快，冰球直径大，探头解冷快，深度冷冻好，探杆绝缘性能好等特点。表浅肿瘤用圆盘形探头冷冻，深部可用针形探头冷冻。手术安全，无术中出血之危险，冷冻后组织凝固坏死以后形成疤痕组织。本组病例术后无胆漏、出血等并发症。

　　肝癌冷冻后形成的冰球能产生力学效应，会引起细胞脱水，离子浓度和pH值的改变，蛋白质变性，细胞膜和细胞结构发生破裂等理化改变以及肿瘤区内小血管消失，造成局部微循环障碍和缺氧等引起肿瘤细胞坏死。本组66例单纯冷冻组或冷冻后切除肝癌者均在肝动脉和门静脉内置管皮下埋藏微泵，术中和术后不同时间经微泵化疗。冷冻是从肿瘤中心部位向外杀灭癌细胞，而化疗则从外周向内杀灭癌细胞，冷冻使癌细胞通透性增加，局部化疗使癌肿细胞周围区域抗癌药物的浓度增加，药物易进入癌细胞内，增加癌细胞内的药物的浓度^〔4，5〕。由于肝脏肿瘤不象浅表肿瘤那样可随时或多次冷冻，以及肝癌的多中心性和特有的生物学特性，采用冷冻治疗加肝动脉门静脉置管皮下埋藏式化疗，可提高肝癌的疗效。

　　对于深部紧靠大血管的癌肿，术中冷冻前B超检查，以便更详细地了解癌肿的大小及部位所在的肝段或肝叶、大小、深度^〔6〕，并引导探头插入癌肿中心部位。

　　冷冻后又可观察冰球的大小及癌肿是否被包括在冷冻区内，在超声引导下进行冷冻，以提高疗效。

参 考 文 献

　　1Gage AA. Cryosurgery in the treatment of cancer. Surg gynecol Obstet, 1992, 174: 73.

　　2周信达，余业勤，汤钊猷，等.冷冻外科治疗肝癌.癌症，1993，12：315.

　　3Kavlkumak TS, Kane R, Cady B, et al. A 5-year study of cryosurgery in the treatment

　　of liver tumors. Arch Surg, 1991, 126: 1520.

　　4亓前军，刘衍兴.冷冻医疗在肿瘤方面新近研究概况.国外医学肿瘤学分册，19

　　85，4：227.

　　5Morris D L, Horton. AC, Dilley A V, et al. The treatment of hepatic metastases by

　　cryotherapy and regional cytotoxic perfusion. Gut, 1993, 34(9): 1156.

　　6Gilbert J C, Onik G M, Haddick W K, et al. Ultrasounds monitored hepatic cryosurgery,

　　ongevity study on an animal model. Cryobiology, 1986, 23.

　　(收稿：1997-11-24)