DSA单帧双期成像法在肝癌栓塞治疗中的应用

　　同济医科大学学报2000第29卷第4期

余建明　冯敢生　曾军

　　摘 要： 探讨肝癌栓塞治疗中DSA成像的新方法。①肝动脉加门静脉像，将m ask分别设在肝动脉早、中、晚期和实质期，对应的减影像设在门静脉期。②肝动脉双期像，将mask设在肝动脉早期，对应的减影像设在肝动脉中、晚期和实质期。结果发现：腹腔动脉DSA单帧双期成像37例次，肝动脉DSA单帧双期重建33例次。提示：DSA单帧双期成像法有利于指导肝癌栓塞治疗的操作，提高超选择性肝内动脉插管成功率，缩短手术时间。

　　关键词：单帧双期成像法；肝肿瘤；栓塞治疗

　　数字减影血管造影(DSA)在肝癌的栓塞治疗中具有举足轻重的地位，其实用价值已被公认^［1，2］。在肝脏的DSA检查中，我们探索了一种DSA单帧双期成像的新方法，现将应用情况报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例

　　1990年12月～1999年12月协和医院病例40例，男36例，女4例，年龄17～65岁，平均47.5岁。所有病例均经CT和B超确诊为肝癌。

　　1.2　设备

　　Siemens T.O.P 1000 mA X线机，双球管双C 型臂。DSA有脉冲和超脉冲方式采像，有每秒2、3、6、12.5、25、50帧供选择。有动、静态分屏参考图指导插管操作。增强器正位有13、17、23、33 cm 4个输入野，高压注射器为美国 Angiomat-6000型。使用4～6F导管，或同轴导管，栓塞剂为明胶海绵和超液化碘油。

　　1.3　方法

　　采用Seldinger氏法，经皮股动脉穿刺插管，作腹腔动脉、肝动脉和肝内动脉造影。造影剂为65 %的Angiografin，选择性腹腔动脉造影每次25 ml，流率6 ml/s；超选择性肝动脉造影每次15 ml，流率4 ml/s；超选择性肝内动脉造影每次6～8 ml，流率2～3 ml/s。选用DSA脉冲 方式，每秒2帧，增强器输入野为33 cm。在明确病变部位后行超选择性插管，在灌注化疗药物后再用碘油和明胶海绵行肿块供养血管栓塞。

　　肝脏血管DSA单帧双期成像法具体方法是：①肝动脉加门静脉的单帧双期像(图1)，腹腔动脉造影时，在高压注射器的注射时间设置上，或回顾性阅读影像后，将mask定在肝动脉早期，或中、晚期，或实质期，再分别与其后的门静脉期相减，可获得肝动脉早期加门静脉像，或肝动脉中、晚期加门静脉像，或肝动脉实质期加门静脉期像。②肝动脉双期像(图2)，肝动脉造影时，在高压注射器的注射设置上，或回顾性阅读影像后，将mask定在肝动脉早期，再分别与其后的肝动脉中晚期，或肝动脉实质期相减，可获得肝动脉早期加中、晚期像， 肝动脉早期加肝动脉实质期像。

　　2　结果

　　40例肝癌中，巨块型12例，结节型21例，弥漫型7例。门静脉右支阻塞5例，左支癌栓阻塞2例，肝内动脉-门静脉漏4例，肝动脉-肝静脉漏3例。

　　40例中，腹腔动脉造影构建单帧双期像37例次，其中肝动脉早期+门静脉期像14例，肝动脉中、晚期+门静脉期19例，肝动脉实质期+门静脉期4例。肝动脉造影构建单帧双期像33例次，mask均选定在肝动脉早期，其中肝动脉早期+肝动脉中、晚期21例，肝动脉早期+肝动脉实质期12例。

　　12例巨块型肝癌中，肿块在左肝2例，右肝10例，以肝动脉早期+肝动脉中期构成双期像；21例结节型肝癌中，以肝动脉早期+肝动脉晚期和实质期构成双期像。在肝癌的栓塞治疗中，以此双期减影像作为参考，进行肝内动脉超选择性插管栓塞。33例插管全部成功，成功率占100%，手术时间因操作盲目性减少而明显缩短。

图1　腹腔动脉造影，肝动脉早期作mask像，与门静脉

期构成减影对，显示肝动脉早期加门静脉的双期图像

图2　腹腔动脉造影，肝动脉早期作mask像，与肝动脉实质期构成

减影对，显示肝动脉早期加实质期影像，并可见门静脉显影

　　3　讨论

　　80年代后期，经肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌已广泛应用于临床，在一定程度上提高了疗效，延长了生存期。有人报道，肝癌在肝动脉化疗栓塞术后的1～3年生存率在44%～68%和12%～30%之间^［3，4］。在肝癌的栓塞治疗中，如何使肝肿瘤完全坏死，同时又尽可能不损伤正 常肝组织，是当前肝癌治疗的重要课题^［5］。近年来，人们在常规经导管肝动脉化疗栓塞 的基础上发展了几种新方法，如肝亚段动脉栓塞、动-门脉联合栓塞及经皮肝穿刺注射无水酒精等^［6］。

　　在肝癌的栓塞治疗中，恰当的DSA成像方法有助于肝癌介入治疗方案的确定，本组37例腹腔动脉造影的单帧双期成像中，将mask分别设在肝动脉早、中、晚期和实质期，相应的减影对设在门静脉期。这样，在单帧画面上既显示了门静脉，又显示了肝动脉早期，或中晚期或实质期的组合减影像。以便同时了解门静脉的情况和肿瘤供养血管情况，以及肿瘤的大小、数目等。本组有3例肝右叶弥漫性肝癌，门静脉右支完全被癌栓阻塞，为了防止急性肝功能衰竭发生，仅作了肿瘤局部联合化疗用药，未行栓塞治疗。4例肝动脉-门静脉瘘者，先将导通门静脉的肝动脉支栓塞，再行肿瘤的化疗栓塞，以保证肿瘤处化疗药物的浓度和作用的时间，避免栓塞并发症的产生。

　　肝动脉单帧双期减影像的重建，对同时了解肝肿瘤的供养血管、肿瘤形态、大小和数目，以及肿瘤对门静脉系统和肝静脉的侵犯很有帮助。本组40例有33例进行了肝动脉早期+肝动脉中、晚期，或肝动脉实质期的单帧双期减影像重建。在肝动脉早期与中、晚期的双期影像重建中，早期肝动脉影像作为一个血管路径图，便于指导超选择性肝内段和亚段动脉的插管，而肝动脉中晚期像则能勾画出肿瘤的部位、范围和数目，有利于选择性肝内动脉插管的方位性。这种方法对肝内小肿瘤及肝边缘部位的肿瘤栓塞治疗，无疑有很大的帮助，有利于提高肿瘤局部化疗的作用和栓塞效果，同时避免对正常肝组织的损害。

　　由此看来，DSA单帧双期成像法在肝癌栓塞治疗中的应用，与单纯DSA和常规电视下对肝癌的介入治疗相比，具有以下优点：①图像无背景相重，仅含双期血管像。②同时显示两个血管期影像，有利于操作插管的目的性和方向性。③双期像作为参考图像，避免手术中反复重放造影的全过程，缩短了手术时间，④全面展现病变的全部信息，便于治疗方案的确立。⑤灵活地组合不同的造影血管期，便于超选择性插管，提高超选择性插管的成功率，和介入治疗的效果。

　　余建明,男,1957年生,副主任技师余建明（同济医科大学附属协和医院放射科，武汉　430022)

　　冯敢生（同济医科大学附属协和医院放射科，武汉　430022)

　　曾军（同济医科大学附属协和医院放射科，武汉　430022）

　　参考文献

　　1，彭　勃，高玉洁，蒋学祥等.碘油混合抗癌药物栓塞治疗肝脏恶性肿瘤.中 华放射学杂志，1988，6（4）：351

　　2，Nakamura H, Hashimoto T, Oi H et al. Transcatheter oily chemoem bolization of hepatocellular carcinoma. Radiology, 1989, 170:783

　　3，董永华，林　贵，郭振华等.肝癌介入治疗后患者预后因素的COX回归模型分 析.中华放射学杂志，1996，30（3）：133

　　4，贾雨辰. 肝癌介入治疗的进展. 中国实用外科杂志，1995，15(3)：175

　　5，Hatanaka Y, Yamashita Y, Takahashi M et al. Unresectable hepato cellular carcinoma: analysis of prognostic factors in transcatheter management . radiology, 1995,195(3):747

　　6，王茂强，张金山，刑占海.肝动脉栓塞与经肝静脉逆行栓塞联合应用的实验 研究.中华放射学杂志， 1997，30（1）：49