颈椎椎体间长窗式扩大减压术治疗脊髓型颈椎病48例报告

山东医药 2000年第14期第40卷 经验交流

作者：王传师

单位：济南铁路中心医院　山东济南250001

　　1986年5月～1999年1月，我们采用颈椎椎体间长窗式扩大减压术治疗脊髓型颈椎病48例，疗效良好，报告如下。

　　一般资料：本组男43例，女5例；年龄25～70岁，平均51.7岁；病程2个月～12年，平均26个月。临床表现为束带感32例，颈肩痛12例，上下肢麻木感27例，步态不稳27例，头晕健忘1例，腹壁反射消失12例，下肢深反射亢进37例，髌阵挛19例，踝阵挛16例。椎体束征阳性47例，排尿障碍7例。肌肉萎缩上肢15例，下肢29例，且伴有程度不同的肌张力增强。17例有急性进行性脊髓损害特征，26例脊髓损害症状虽轻，但经正规保守治疗无效且影响正常工作生活。影像学检查见48例均有颈椎生理弯曲变直或后突畸形，有真空现象者34例（C_3～4，C_4～517例，C_5～69例，C_6～78例），后纵韧带骨化（OPLL）者19例。按x线平片分型：连续型5例，间断型3例，局灶型7例，混合型4例。44例行CT扫描，显示下颈椎椎管狭窄（矢状径均＜10mm），其中颈椎间盘突出者35例（C_4～512例，C_5～612例，C_4～5、C_5～611例）。27例椎间盘明显压迫硬脊膜囊。颈椎弓根短而内聚C₄7例，C₅8例。MRI检查9例均严重颈椎管狭窄，C_3～4、C_4～5、C_5～6间隙变窄，C_4～5、C_5～6间盘后突明显压迫硬脊膜囊。1例因伴头晕健忘行DSA检查，未发现椎-基底动脉异常。

　　手术方法：均采用颈丛阻滞麻醉。取仰卧位，颈背部垫高略呈后伸。26例做右侧颈部斜切口，22例做右颈横切口。切开皮肤及皮下组织和颈阔肌并作肌瓣下剥离，充分锐性分离颈深筋膜，尤其是胸锁乳突肌内侧缘及甲状腺旁肌群使皮肤刀口充分松动。分离内脏（甲状腺气管食管）鞘与血管神经鞘间隙，处理甲状腺中静脉（常缺如）或甲状腺下动脉（不一定结扎切断）。保护避开喉返神经，将内脏牵向对侧即可清晰显示椎前筋膜。局麻后纵行切开之，并作适当松解。保护细小横血管两侧颈长肌及椎动脉。“Z”或“I”形切开前纵韧带，至此在两侧颈长肌间手术。在x线下准确定位所需减压节段。头颈放正，将环锯钻芯垂直于椎体前面用力轻轻打入椎间隙中部。再次用x线定位后将环锯套于钻芯外方，按顺时针钻孔深入椎体1.6～1.7cm。同法连续钻孔切除椎体及间盘，并从骨窗底部向四周扩大减压，以满足减压要求及骨化的后纵韧带一定程度的“漂浮”。取自体髂骨或带胸锁乳突肌锁骨头肌骨瓣制成较骨窗略长、厚约1.5cm长条骨块，在颈椎牵引下用嵌入器将骨块准确击入骨窗内，并检查颈椎伸屈活动时植骨块位置良好。用等渗盐水冲洗骨窗后缝合切口，放置引流条。所有植骨病例均行不少于8周的头颈胸长围领石膏外固定。不植骨者行颈围领外固定4～6周。

　　疗效评价：本组48例随访9个月～12年8个月，39例于术后当日或次日自觉症状不同程度缓解，并逐日明显见效，四肢麻木、束带感及下肢沉重感疗效最显著。按徐印坎氏4级疗效标准评定：优42例，良5例，中1例，无劣及死亡。

　　讨论：据本组48例观察，颈椎椎体间长窗式扩大减压术安全可靠，减压范围广而彻底。本组26例未行植骨融合，其效果均良好。不植骨的优点是缩短手术时间，减少创伤及并发症。但植骨融合可增强颈椎稳定性，防止颈椎反屈。带胸锁乳突肌锁骨头肌骨瓣移植骨可防止植骨块吸收以加快骨融合。笔者认为在确保不误伤脊髓，神经根，椎动脉的情况下，尽可能实施潜式减压，使骨化的后纵韧带达到一定程度的“漂浮”，解除OPLL对脊髓、神经根“挤压、折项、挫磨”等损伤。本组有5例伴腰椎管狭窄症者，均先行颈椎前路手术，半年后再行腰椎管减压术，其效果良好。

（2000-04-10收稿）