从高血压出血性中风误诊误治探讨合理的降血压治疗

中国急救医学 2000年第9期第20卷 临床研究

作者：郑小敏　周秀珍

单位：郑小敏(福建省急救中心， 福州　350001)；周秀珍(福建省立医院神经内科)

　　自1995年以来，我们共抢救了高血压危象136人，另有7例是高血压出血性中风被误诊为高血压危象而进行了快速降压治疗，造成了不良后果，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男5例，女2例，年龄56～79岁。其中蛛网膜下腔出血2例，小脑出血2例 ，脑叶出血2例，脑干出血1例。所有病例都有高血压病史，发病时意识清楚，心肺无明显异 常，无明显神经定位体征，血压均比平日高出30%～50%，均被误诊为高血压危象而进行了快 速降压治疗。用药后发生意识不清3例，意识淡漠4例；心跳骤停1例；频发室早2例，心 动过缓 3例；呼吸频速3例，呼吸不规则1例。3例危重病例做了动脉血氧饱和度测定均降至50%～70% 的危险水平。好转5例，死亡2例。

　　1.2　典型病例介绍

　　例1，女，56岁，情绪激动后出现头痛，头晕2小时，高血压病史7～8年，平日血压20～22. 7/12.7～14.7 kPa(150～170/95～110 mmHg)。查体：BP 220/120 mmHg，神清答切，面潮 红，颈略抵抗。HR 88次/分，律齐，双肺(-)，NS(-)，拟高血压危象留诊观察，予佩尔地平 10 mg静滴15～20滴/分钟。静滴1小时左右血压下降至9.3/5.3 kPa(70/40 mmHg)，病人意 识不清，面色苍白，大汗淋漓，脉细速，瞳孔略不等大，对光反射迟钝，颈有抵抗，克氏 征(+)，布氏(+)，双巴氏征(+)，眼底检查见双眼玻璃体膜下片状出血。立即停输佩尔地平 ，予多巴胺升压，但心跳逐渐减慢，出现室性逸搏并骤停，立即予心肺复苏获成功。临床诊 断：蛛网膜下腔出血，经抢救无效，次日死亡。

　　例2，男68岁，因头晕头痛并呕吐1小时入院，高血压病史5～6年，体检，BP 34.7/17.3 k Pa(260/130 mmHg)，神清，答切。颅N(-)四肢肌力正常，病理征(-)。拟高血压危象收观察 。予立其丁10 mg静滴降压。当血压降至16/12 kPa(120/90 mmHg)时，病人意识模糊，面色 苍白，额有冷汗，颈有抵抗，双眼可见水平眼震，双侧巴氏征(±)，立即予以升压。脑CT检 查示小脑小量出血，经抢救病人好转出院。

　　2　讨论

　　2.1　高血压性出血性中风误诊为高血压危象的原因：从本资料我们发现，有高血压病史的 老年人，当发生蛛网膜下腔出血，小脑、脑干或脑叶出血时，如出血量不多，病初只有头晕 、头痛、呕吐，而意识清楚，并无明显定位体征，且血压明显升高时，容易被误诊为高血压 危象。老年人不典型出血性中风多因动脉硬化、动脉瘤破裂、出血速度慢、量少、且多伴脑 萎缩，可延迟出现颅高压表现。据临床观察及文献报道^［1，2］，上述部位的出 血，部分病人没有神经定位体征，老年蛛网膜下腔出血有20%～30%病人无头痛及脑膜刺激征 ，甚至脑CT也未能确定诊断，而有些小量的小脑半球出血无任何体征，难以小脑体征的有无 来判断是否为小脑出血。近年随着CT和MRI的普及，发现了许多临床难以发现的不典型脑出 血病例，这些病灶多分布在脑叶，其次是小脑、丘脑、脑室、脑干等脑的“静区”^{［3 ，4］}。亦有个别病例是由于医生经验不足而误诊。

　　2.2　快速降压对出血性中风的不良后果　由于脑的灌注压等于平均动脉压减去平均颅内压 的差，当颅内出血颅内压增高时，机体通过生理调节使平均动脉压升高以保证脑的血流灌注 ，而脑的血流量与脑的灌注压呈正比与脑的血管阻力呈反比。当用药物 强制降低血压时，如这种改变超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈 线性减少，终将产生脑缺血，甚至脑梗死^［5］。本组观察到，在快速降压中，病人 发生了意识丧失，呼吸、循环衰竭。有的血压虽“正常范围”，但低于患于本身基础血压， 就已发生意识不清。其次亦可使老年人原有的冠状动脉粥样硬化性心脏病进一步缺血，搏出 量减少，心律失常，甚至心肌梗死。

　　2.3　对高血压性出血性中风的合理降血压治疗探讨　目前对脑出血的抗高血压治疗尚有争 议，但大多数文献认为血压持续升高可引起脑水肿与脑疝，并加重出血或再出血，因而主张 抗高血压治疗。笔者以为对于颅高压引起的血压增高，降颅压是根本。如脱水、利尿、镇静 剂、血肿穿刺引流、脑室穿刺外引流或腰穿刺放液等，只有颅内压下降了，血压才会自然下 降 。如盲目追求将血压降至“正常”水平是很危险的。Brott等^［6］主张若血压低于24 .0/14 kPa则不必降压，若在24.0～30.7/14.0～16.0 kPa持续超过60分钟，或＞30.7 /16.0 kPa超过20分钟则小心降压，但亦认为降颅压尤为重要。笔者认为有必要提出，对原 有高血压的病人就使其血压维持在比基础更高一些水平；对于蛛网膜下腔出血病人更要谨慎 。因为出血部位附近血管常剧烈痉挛，过低的血压必将加重其缺血导致恶性后果。因此，临 床对诊断高血压危象或脑病的病人要注意排除不典型出血性中风，在降压治疗过程中密切观 察，如病情无改善或恶化则应重新考虑诊断，并应迅速将血压恢复原先水平，及时行脑CT检 查以免误治。

　　［参考文献］

　　［1］王秀田，谢秀芬，张勇.自发性蛛网膜下腔出血400例临床分析.实用内科 杂志，1995，15(1)：664.

　　［2］张挽时，徐家兴，李云伟，等.28例小脑出血的临床与CT分析.中华神经精神 科杂志，1991，24(4)：244.

　　［3］扬耀波，黎红华.无偏瘫型脑出血的临床与CT分析.临床神经病学，1995，8( 4)：228.

　　［4］宋丽华.不典型脑干出血的临床分析.临床神经病学杂志，1995，8(5 )：287.

　　［5］史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.1 093.

　　［6］Brott T, Reed RL. Intensive care for acute in the community hospital setting the first 24 hours.Stroke, 1989, 20: 694.

［收稿：2000-02-18，修回：2000-06-25］