胸闷为主要症状哮喘的临床通气功能和变态反应特征
中国急救医学 2000年第4期第20卷 临床研究
作者：朱本洪 沈建秀 沈霞 王铁军 沈铮 施萍
单位：朱本洪 沈霞 王铁军 沈铮 施萍（上海第二医科大学新华医院，200092）；沈建秀（上海市气功研究所）
为了提高非典型哮喘诊断，阐明胸闷为主要症状哮喘的临床、通气功能和变态反应特征及其相互关系。现对10例胸闷为主要症状哮喘患者的临床参数、ECP、Pharmacia变应原、IgE、FVC、FEV1、V25%和V50%测定，并与10例典型哮喘和10例健康对照组比较观察。
1 材料与方法
1.1 对象
胸闷为主要症状哮喘患者(A组)：10例，男6例，女4例，年龄29±4岁，符合中华医学会呼吸病学会制定的支气管哮喘标准［1］：①无明显诱因胸闷2个月以上、而在一年内，具有暗示支气管哮喘的症状(胸闷、气急、咳嗽和痰液分泌)。冷空气、理化刺激、上呼吸道感染会诱发其加重。②支气管扩张试验阳性或最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。③上述症状用支气管解痉剂或皮质类固醇类药的治疗有效，但受试前一月未使用过皮质类固醇。④五官科检查未发现异常，既往无胃食道返流、心脏病、支气管肺部疾病和其它过敏性疾病史。
典型支气管哮喘组(B组)：10例，男4例，女6例，年龄32±5岁，符合中华医学会呼吸病学会制定的支气管哮喘标准，并且有典型喘息发作史达两年以上的轻中度患者，实测1秒钟用力呼气容积(FEV1)≥60%，受试前一月未使用过皮质类固醇治疗。 健康对照组(C组)：男6例，女4例，年龄31±6岁，体格检查无阳性体症，胸片及肺通气功能正常。受试前一个月无呼吸道感染史，既往无心肺疾病和过敏性疾病史。
以上三组参试者均不吸烟。
1.2 方法 应用Pharmacia CAP变应原检测系统荧光酶标法进行吸入过敏原筛选试验，应用Pharmacia CAP system FEIA酶免疫萤光检测仪，测定嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)，由瑞典Pharmacia 公司提供试剂，应用酶联免疫(ELISA)双夹心法测定血清IgE。应用森迪斯6200型体容积描记肺功能仪测定用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV1)，50%肺活量最大呼气流量和25%肺活量最大呼气流量所占预计值百分率(V50%和V25%)。
2 结果
A组与C组相比过敏史、胸闷、晨间发作、诱因加重、超重、咳嗽、呼气长、哮鸣音、变应原阳性例数、IgE、ECP值均显著增加，V25%和V50%值显著降低。A组与B组相比ECP显著增高，哮鸣音和呼气相延长，体征显著较少。V25%与V50%降低无显著差别。
表1 三组过敏史症状和体症临床表现
| |
例数 |
过敏史 |
胸闷 |
诱因 |
晨间发作 |
超重［2］ |
咳嗽 |
呼气延长 |
哮鸣音 |
| 胸闷为主哮喘(A组) |
10 |
10* |
10* |
9* |
8* |
3* |
7* |
5*□ |
4*□ |
| 典型哮喘(B组) |
10 |
8* |
10* |
10* |
6* |
2* |
10* |
10* |
10* |
| 健康对照组(C组) |
10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
□A与B比较P＜0.05 *A与C相比较P＜0.05 ·B与C相比较P＜0.05 *诱因指运动、冷空气、理化刺激和上呼吸道感染诱发其加重
表2 三组Pharmacia变应原、ECP、IgE和通气功能
| |
例数 |
变应原阳性(例) |
ECP(μg/L) |
IgE(mg/L) |
FVC(L) |
FEV1 |
V25(%) |
V50(%) |
| 胸闷为主哮喘(A)组 |
10 |
10* |
97＋60*□ |
434+135* |
3.08+0.36 |
2.9+0.6 |
40+6* |
50+7* |
| 典型哮喘(B组) |
10 |
8* |
42+22* |
704+218* |
3.06+0.72 |
2.1+0.4* |
29+7* |
31+8* |
| 健康对照组(C组) |
10 |
0 |
5+3 |
74+30 |
3.61+0.64 |
3.4+0.6 |
75+4 |
79+5 |
□A与B比较P＜0.05 *A与C相比较P＜0.05 *B与C相比较P＜0.05
3 讨论
支气喘哮喘可反复发作喘息呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关［1］。近10年来，过敏性哮喘发病率在增加，应认识到非典型哮喘临床表现、早期症状是十分必要的。非典型性哮喘可以胸闷为主要症状，晨间较显著，尤其在深呼吸时较明显，可发展为典型哮喘，应用支气管扩张剂或为作进一步治疗胸闷可自行消失，胸闷为主要症状的哮喘患者具有特应性体质，过敏性鼻炎，药物和食物过敏共10例(100%)，Pharmacia变应原阳性者10例(100%)常年性室内过敏原接触被认为是气道持续存在炎症的主要原因［3］。ECP 97+60 μg/L显著高于正常健康者(P＜0.05)。其中2例ECP＞200 μg/L。ECP将导致支气管上皮损伤，有助于对吸入非特异性刺激原所产生气道高反应性。在特应性哮喘各种不同临床表现中，引起支气管收缩的气道高反应性，可能存在不同于IgE依赖性发病机制［4］。
无症状气道高反应性(AHR)与哮喘发作的AHR无明显不同，仅有胸闷症状患者，胸闷与FVC下降显著相关，但与FEV1下降无显著相关［5］，本文FVC下降A组接近B组。FEV1是大小气道阻塞的可靠指标，是AHR的变量［6］V50%和V25%所示小气道功能与小气道管壁炎性细胞浸润、血管通透性增加、充血、水肿、平滑肌痉挛和肥厚、粘液阻塞和气道狭窄等病理变化之间存在显著相关［7］。A组与C组相比V25%和V50%均显著降低。胸闷为主要症状哮喘者表现为小气道通气功能阻塞为主，可伴呼气延长，但不一定有哮鸣音，或仅偶闻散在哮鸣音体征。胸闷和咳嗽是哮喘最常见症状，可能是在周围性小气道中，炎症所致粘液栓、水肿或平滑肌收缩的结果。因周围小气道为主阻塞不一定有明显气道阻力增加和FEV1降低。在哮喘早期生理改变是隐约和细微的变化［8］。
哮喘组肥胖或超重显著高于健康对照组。因胸腹部脂肪较多时，腹壁增厚、横膈抬高、换气困难，故有缺氧倾向与CO2潴留，以致气促，表现为Pickwickian综合征［2］，故肥胖者易产生哮喘的症状。
胸闷为主要症状哮喘超重和肥胖的特应性体质者多见，尤在晨间发作明显，可伴咳嗽和呼气相延长，不一定具有哮鸣音或仅偶闻散在哮鸣音体征，IgE和ECP显著增高，V25%和V50%显著降低，小气道通气功能阻塞为主要表现的特征，但与典型哮喘相比，ECP显著增高、哮鸣音和呼气相延长体征显著较少，V25%和V50%降低无显著差别。
［资金来源］ 上海市科委课题资助项目
［参考文献］
［1］中华医学会呼吸病学会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，1997，20：261.
［2］戴自英主编.肥胖症.实用内科学.第九版.北京：人民卫生出版社，1995.667-669.
［3］Stephen T.Holgate ,K.Frank Austen ,Lawrence M.Lichtenstein, et al .Asthma :physiology, immunopharmacology and treatment .Fourth international symposium.U.S Harcourt Brace and Company .1993 ,35.
［4］Douglas S Robinson ,Stephen R Durham ,A Barry Kay .Cytokines in asthma .Thorax ,1993,48:845-853.
［5］Salome-CM,Xuan-W,Gray-EJ,et al .Perception of airway narrowing in a general population sample .Eur Respir J,1997,10(5):1052-8.
［6］Jennife ,Kag ,Peat ,et al .On Adjusting measurements of airway responsiveness for lung sige and airway Caliber .Am J Respir Crit Care Med ,1996,154:870.
［7］穆魁津，林友华主编.肺功能测定原理与临床应用.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.78.
［8］Cherniack -RM .Physiologic diagnosis and function in asthma .Clin Chest Med ,1995,16(4):567-81.
［9］Barnes-P.J. Overview of neural mechanisma in asthma .Pulm Pharmacol ,1995,8(4-5):151-9.
［收稿：1998-12-15，修回：1999-07-26］
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