机械通气在救治重症哮喘合并双侧张力性气胸中的应用

江苏医药 2000年第3期第26卷 经验交流

作者：殷小伟　韦国桢　俞小卫

单位：殷小伟(常州市第二人民医院呼吸内科　213003)； 韦国桢(常州市第二人民医院呼吸内科　213003)； 俞小卫(常州市第二人民医院呼吸内科　213003)

　　重症哮喘并发双侧张力性气胸死亡率极高，1996～1997年我们在气胸充分引流的前提下，迅速建立人工气道辅助通气，成功抢救2例患者，现报告如下。

　　例1，男性，47岁。有哮喘史9年，再发3天入院。入院3小时，患者大便后症状突然加重，极度呼吸困难，张口呼吸42次／分，神志不清。听诊双肺呼吸音极低。立即诊断性胸腔穿刺抽出高压气体，确诊为双侧张力性气胸，迅速双侧胸腔闭式引流，有成串气泡溢出。但患者症状无改善，立即经鼻气管插管，Sevro900C呼吸机辅助呼吸，7小时后患者神志转清。入院第5天停机观察，第7天拔除气管插管，左、右侧肺分别于第7天、第9天复张，住院37天出院。

　　例2，女性，34岁。有哮喘史30年，再发1天入院。入院后经积极内科治疗，并予Bi-PAP呼吸机辅助呼吸，症状无改善。入院第3天，患者呼吸困难突然加重，颈胸部皮下气肿，神志模糊，亦经诊断性胸腔穿刺确诊为双侧张力性气胸，立即行双侧胸腔闭式引流及皮下切开排气，但患者症状无好转，迅速经口气管插管，Sevro900C呼吸机辅助呼吸，机械通气第5天间断脱离呼吸机锻炼自主呼吸，第9天完全脱离呼吸机，脱机后2天双肺复张拔管，住院24天出院。

　　讨论

　　重症哮喘并发双侧张力性气胸时病情凶险，处理复杂。我们有如下体会：

　　1．气胸诊断要及时，引流必须通畅。重症哮喘并发双侧张力性气胸无疑是雪上加霜，病人在短时间内可出现呼吸衰竭死亡；如果盲目正压机械通气，则可因胸内压升高影响血液回流，心输出量急剧减少导致循环衰竭而死亡。因此，及时作出并发气胸的诊断是关键。气胸一旦确诊，则宜立即用大口径引流管充分引流，防止引流管堵塞及滑脱；不宜用细管引流，因为张力性气胸行正压通气时大量高压气体进入胸腔，引流管细则得不到充分引流，且易发生扭曲、受压变窄及堵塞。本文2例在治疗中均发生过因引流管不畅通而呼吸困难突然加重的情况，经迅速换管后症状方缓解。故引流通畅是抢救成功的保证。在充分引流的情况下，患者呼吸衰竭仍得不到纠正，则应立即机械通气。

　　2．机械通气策略。为了避免发生气压伤和减少正压机械通气对循环功能的影响，又能使患者迅速纠正低氧血症并得到维持生命所需通气量，我们采用较快通气频率（25～30次／分）、小潮气量（6～8 ml／kg）、高浓度供氧（0.4～0.6）的机械通气。小潮气量结合使用适量镇静剂、麻醉剂、肌松剂可以迅速降低气道峰压在安全范围内。本文2例经上述处理后气道峰压均小于35cmH₂O，且人机配合良好。但麻醉剂及肌松剂使用有一定危险性，且易致痰液引流障碍形成痰栓，应在有经验医师指导下进行，同时要密切观察生命体征，并作好气道管理。

　　3．呼吸衰竭一旦纠正，尽快撤离呼吸机。机械通气是一种生命支持的手段，它本身对机体生理功能有不利影响，正压通气不利肺裂口愈合。因此，经积极内科综合治疗患者呼吸衰竭得到纠正，病情稳定后应尽快撤离呼吸机。■