不同剂量皮质类固醇吸入治疗支气管哮喘作用的对比观察

中华结核和呼吸感染 1998年第5期第0卷 论著摘要

作者：董竞成　李明　管一晖

单位：200040 上海，上海医科大学附属华山医院

　　我们观察了大剂量和中剂量吸入二丙酸倍氯米松(BDP)对支气管哮喘患者疗效和副作用方面的异同，现报告如下。

　　临床资料　大剂量组患者60例，其中男34例，女6例，平均年龄36岁，病情中度9例，重度51例；中剂量组60例，其中男34例，女26例，平均年龄40岁，病情中度34例，重度26例。

　　方法　(1)大剂量组每天早、中、晚3次(每次3揿，每揿250 μg)喷雾吸入BDP(1 500～2 000 μg/d)，疗程2～3个月；中剂量组每天早、中、晚3次(每次5揿，每揿50 μg)喷雾吸入BDP(600～800 μg/d)，疗程2～3个月，治疗和随访以门诊为主。BDP由上海信谊药厂和Glaxo等提供。(2)气道高反应性测定：每4小时用微型峰速仪测定患者夜间或凌晨的最大呼气流率(PEFR),较日间降低20%以上者判为异常。(3)Synacthen试验：于早晨8时空腹留取唾液5 ml(同时取2 ml静脉血供测定血皮质醇用)，随即注入Synacthen（人工合成促肾上腺皮质激素，Ciba-Geigy)0.25 mg，再分别于静脉注射后60、120分钟各留取唾液5 ml，测定各时相唾液的皮质醇浓度。治疗前后各做1次Synacthen试验。(4)皮质醇测定：按陆永仁建立的皮质醇放射免疫测定法测定，所需药盒由上海内分泌研究所提供。(5)细菌培养：口腔白色念珠菌培养咽试标本在特殊培养基(Sabouraud′s glucose agar)上培养，然后用米粉吐温琼脂鉴定(白色念珠菌会生成顶端厚壁孢子)，治疗前后做咽试子培养。(6)单光子发射型计算机断层摄影术(SPECT)摄片：患者志愿吸入加有高锝酸盐(pertechnetate)的气雾剂，共吸入^99mTc总量为33 mBq，漱口后端坐在SPECT的探头前进行胸部正前位和后位的摄片，分别于即刻、10、30分钟3次摄片，结果用计算机作图像分析，算出各区域放射能量分布百分率。

　　结果　(1)临床疗效：大剂量组中达到临床控制的为5%，显效为75%，有效为18%，无效为2%，总有效率为98%；而中剂量组中达到临床控制的为5%，显效为38%，有效为38%，无效为19%，总有效率为81%，大剂量组的疗效优于中剂量组(P＜0.05)。(2)气道反应性测定：大剂量组治疗前气道反应异常的发生率为95%，治疗后减至11%，前后比较差异有显著性(P＜0.01);中剂量组发生率为98%，治疗后减至40%，前后比较差异有显著性(P＜0.01)，但二组比较大剂量组优于中剂量组。(3)Synacthen试验：经过治疗后，大剂量组血皮质醇基值治疗前后相比有显著降低(P＜0.05)，但Synacthen试验前后差异不大(P＞0.05)；中剂量组血皮质醇基值前后相比有所降低，但差异不大(P＞0.05)，Synacthen试验三个时点上唾液皮质醇均值前后相比差异均无显著性(P＞0.05)。(4)口腔白色念珠菌培养：大剂量组治疗前口腔白色念珠菌的阳性率为5%，治疗后的阳性率为25%，二者差异有极显著性(P＜0.001)；中剂量组治疗前的阳性率为3%，治疗后的阳性率为7%，和大剂量组相比差异有显著性(P＜0.01)。(5)SPECT摄片：患者平均肺区放射能量是吸入总能量的11%，其余89%分别沉积在口咽部和消化道。肺部吸入量个体之间相差甚大，从2%～34%，相差16倍。以吸入肺内的量作为总量，则平均22%分布在大气道，其余分布在小气道和肺泡区。

　　讨论　近年的临床实践表明，以吸入皮质类固醇为主的抗炎治疗能有效地控制支气管哮喘，尤其是大剂量吸入比中、小剂量吸入更有效^［1，2］。本组观察的结果也是如此。同样，气道反应性测定也表明大剂量吸入比中剂量吸入能更有效地降低气道反应。Synacthen试验是检测肾上腺皮质功能的较好方法^［3］，此方法用于BDP吸入患者的肾上腺皮质功能检测，发现大剂量吸入2～3个月有可能抑制肾上腺皮质功能，但肾上腺皮质的储备能力没有受到显著影响，这显然优于口服皮质类固醇，而中剂量吸入2～3个月则不会抑制肾上腺皮质功能，更不会影响到肾上腺皮质的储备能力，比大剂量组更为安全。除了对肾上腺皮质功能的不同作用外，大剂量组比中剂量组更易感染白色念珠菌，特别是抵抗力弱、肺部病变较重的患者尤其易患。另外，SPECT摄片结果表明，在吸入动作正确的前提下，真正进入肺区的药物仅占每喷出量的10%左右，相同肺功能的患者，使用相同的气雾剂，由于吸入动作正确与否的原因，其吸入量(特别是肺泡区的吸入量)可以相差几倍至几十倍，许多患者气雾治疗无效，或觉得副作用大的原因很可能归因于错误的吸入动作。

　　参考文献

　　1　董竞成.大剂量二丙酸倍氯米松吸入治疗支气管哮喘和喘息性支气管炎的临床观察.中华结核和呼吸杂志，1993,1：33-35.

　　2　Toogood JH, Lefcoe NM, Haines DS, et al. A graded dose assessment of the efficacy of beclomethasone dipropionate aerosol for severe chronic asthma. J Allergy Clin Immunol，1997,59;298-300.

　　3　董竞成.人工合成促肾上腺皮质激素.国外医学内分泌分册，1990,1:12-15.

(收稿：1997-12-02　　修回：1998-02-04)