支气管哮喘的初级预防问题

中华结核和呼吸感染 1998年第3期第21卷 综　　述

作者：何权瀛

单位：100044 北京医科大学人民医院呼吸科

　　尽管几年来在哮喘的治疗上有许多进展，但是哮喘的发病率并没有发生相应的预期的降低。相反最近20年一些发达国家支气管哮喘的发病率反而增加，据分析其主要原因可能是由于外界环境因素发生了许多变化^［1～3］。因此目前最重要的是必须采取一些干预性措施控制或改变环境、饮食因子，逆转哮喘发病率上升的倾向，努力降低哮喘发病率。

　　临床流行病学研究可为哮喘的预防提供有益的启示，换句话说，支气管哮喘流行病学研究结果是采取干预措施进行预防的决策基础^［4］。因此下面首先简述目前有关哮喘发病危险因素的研究结果。

　　一、环境中危险因素

　　1.吸入性变应原：大约80%～90%哮喘患者至少对一种常见变应原过敏^［5］。在不同的气候区域内处于主导地位的变应原可能不同，但是室内的过敏原作用特别重要，因为许多人在家中渡过的时间最长。有资料提示婴幼儿时期机体的免疫系统正处于发展时期，这时接触过敏原可产生特异性免疫球蛋白IgE。婴幼儿时期发生过敏者要比年长时发生过敏者更容易发生哮喘，而且发现儿童时接触屋尘螨水平越高，越容易发生哮喘。这些结果提示早期减少尘螨的接触对于延迟过敏的发生和哮喘的发病具有重要意义。

　　2.屋尘螨(HDM)：HDM在哮喘发病学中具有重要意义，因为HDM普遍存在于人生活的环境中，而且人常年接触HDM。HDM释放出的蛋白酶是一种强有力的抗原。HDM的水平直接与室内湿度^［6］、室内空气流通情况、家俱数量、家俱洗烫等因素有关。

　　HDM是造成气道高反应(AHR)和引发哮喘的最重要的危险因子。目前认为HDM致敏的严重性与接触水平相关^［6］，接触HDM水平也会影响到哮喘的严重性^［7，8］。然而即使局部HDM过敏原水平很低，仍旧存在剂量反应关系^［9］，提示吸入HDM抗原并无安全阈值。有证据表明接触HDM水平即使发生很小变化也会影响到AHR程度和哮喘症状的轻重，因此提示即使不能完全避免接触尘螨，尽可能地降低HDM水平也有重大临床意义。

　　3.其它室内过敏原：其它室内过敏原主要来自家庭宠物、蟑螂、霉菌。在很多发达国家如美国、英国、新西兰，宠物，尤其是猫被认为是与哮喘发病关系密切的家庭过敏原^［8，9］。在一些HDM水平较低的地方猫犬所产生的过敏原已经成为引发哮喘的主要原因^{［10，11］}。

　　4.室外过敏原：在一些气候比较干燥的农业区，某些室外过敏原如链格孢属霉菌孢子，各种花粉在哮喘的发病中具有重要作用，是引起哮喘恶化的主要原因^{［12，13］}。

　　5.外界香烟烟雾：环境中香烟烟雾(ETS)是室内空气污染的最常见原因。动物实验结果提示无论是出生前、出生后接触(吸入)烟雾均会促进AHR的发生。母亲在怀孕期间吸烟，或者吸烟的父母与孩子生活在同一居室内，其子女发生严重呼吸道感染的危险性倍增，而这种感染的本身就是以后发生哮喘的危险因素^［14］。有证据表明吸入ETS可增加婴儿、儿童发生喘息的危险。此外怀孕期间母亲吸烟常引起早产、低体重^{［15，16］}，出生时低体重儿童更容易发生气道狭窄，早期出现呼吸道症状，发生过敏和哮喘^{［16，17，18］}，出生后吸入ETS可使出生前接触ETS的作用更为复杂。

　　6.饮食因素：目前认为发达国家中饮食习惯的改变与哮喘发病率的增高有关^［19］，如ω-6脂肪酸与食盐摄入过多，相反ω-3脂肪酸、新鲜食物摄入量减少，在加上母乳喂养率下降，这些因素对于气道炎症反应都具有潜在影响。营养不良可能增加机体对不良环境危害的易感性。然而目前人们对于饮食在哮喘发病中的作用认识还很不够，也就是说饮食因素的真正作用可能要比目前人们认识到的大得多。

　　7.脂肪酸：流行病学调查结果显示ω-3和ω-6脂肪酸消耗模式与气道炎症有关。ω-3脂肪酸通常存在于细胞膜中，对于控制炎症具有重要作用，但是它很容易被ω-3脂肪酸取代，而后者能促进炎症发生。鱼油和一价不饱和油类中含有大量的ω-3脂肪酸，而多价不饱和脂肪中，如红花和葵花子油中含有较多ω-6脂肪酸。在儿童群体研究中发现每周吃鱼多于1次的儿童比很少吃鱼的哮喘发生率减少30%～70%^［14］。规则地摄入鱼油可保护儿童减少哮喘的发病。在格陵兰岛爱斯基摩人中由于食鱼量较大，哮喘和其它炎症性疾病发病率很低。地中海国家中由于常食用橄榄油，其中ω- 3脂肪酸含量较高，而ω-6脂肪酸含量较低，相应的儿童中AHR发生率较低^［20］。

　　8.电解质：钠可通过多种机制调节平滑肌张力。目前认为高钠饮食者易发生气道疾病。Burney最先提出食盐摄入增加与哮喘病死率之间有关，其后又报告男性中尿钠排泄量与AHR关系密切。但钠的摄入、代谢具有性别之差^［21］。有的研究结果显示9～16岁及成年男性受试者中钠的摄入与AHR显著相关^{［22，23］}，但另外的研究则显示男性受试者AHR与钾摄入量有关而与钠摄入量无关^［24］。也有人报告饮食中钠含量与气道反应性间关系不大^［25］，甚至报告男女两性尿钠排泄量与AHR无关^［26］。此外由于镁有助于维持跨膜电位差，具有扩张支气管作用，因而镁的摄入量与AHR、一秒钟用力呼气容积(FEV₁)及喘息症状之间显著相关^［27］。

　　9.抗氧化维生素：在防御氧自由基过程中抗氧化维生素处于第一线。氧自由基可损害细胞成分，造成炎症。目前认为饮食中缺乏抗氧化剂如维生素A和维生素C，可能会降低机体天然保护机制，增加氧化损伤及气道炎症的易感性^［19］。来自人群的调查结果表明新鲜蔬菜、水果摄入量少是肺功能降低的危险因素^{［28，29］}。但也有人认为维生素A摄入量低与气道阻塞程度之间无关^［30］。

　　10.母乳喂养：母乳喂养是婴儿获得IgA的主要途径。IgA具有抗感染作用，可以预防由于呼吸道炎症造成的上皮细胞损伤。相反牛奶中含有异体蛋白，而摄入这种异体蛋白可能增加儿童发生过敏机会。人乳哺育的婴儿血清中IgE水平较低，因而婴幼儿乃至青春期较少发生过敏性疾病^［31］。

　　11.呼吸道感染：病毒和细菌造成的呼吸道感染在哮喘发病中的作用是十分复杂的。有人认为出生后一开始几周内发生细菌性呼吸道感染有助于防止特应性表型(allergic phenotype)的形成，有些人推测在一些富裕的条件好的国家，由于家庭人口少、卫生条件好，婴儿出生后几周内发生细菌性呼吸道感染机会少，可能是后来哮喘发病率高的一个原因。婴幼儿时发生细菌性呼吸道感染可以下调IgE水平。近年来人们已经认识到呼吸道病毒感染可能诱发或加重哮喘。流行病学调查和临床试验研究均显示上呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性，对其机制国内已有多篇文章介绍^{［32，33］}，认为病毒性感染可能促进哮喘的早期表达，或增加后来发生哮喘的危险性，主要机制是造成气道炎症；促进变应原进入上皮气道内等。

　　二、具有发生支气管哮喘危险的人群特点

　　明确哪些人将来很容易发生哮喘，即确定现在需要采取干预措施的主要对象是预防哮喘的重要内容之一，目前认为具有下述特点的人可能是将来发生哮喘的易感人群^{［34，14，5］}。

　　1.其父母患有支气管哮喘或其它过敏性疾病。

　　2.婴幼儿时期反复发生病毒性呼吸道感染。

　　3.儿童时期即出现对多种常见过敏原过敏。

　　4.气道反应性水平较高的儿童。

　　5.对HDM抗原呈现高水平的过敏。

　　6.母体内及出生后早期接触ETS。

　　7.出生时低体重、非母乳喂养、ω-3脂肪酸、抗氧化维生素摄入量过少。

　　长期研究显示对于潜在的哮喘易感者，采取一些必要的干预措施，包括调整饮食方案、早期避免接触过敏原和ETS，可以有效地预防和减少哮喘发作。然而一旦哮喘进入慢性阶段，对环境因素进行干预则几乎没有任何作用，因此只有早期干预才能发挥最大的效力。

　　三、哮喘的预防对策

　　预防职业性哮喘的发病：随着现代化工业的不断发展，可以引起职业性哮喘的危险因素不断增多。国外有关的研究已经显示，在尚未发生哮喘时早期采取保护性措施防止工人接触相关危险因素，完全可以预防职业性哮喘的发生和发展^［35］。可以预见今后由于工作关系，接触各种致敏因子在整个哮喘的发病中将起到越来越重要的作用，因此如何采取切实可行的干预对策将是一个十分迫切、重要的课题。

　　1.努力避免或减少吸入室内过敏原：HDM过敏原：潮湿的环境有利于HDM生长、繁殖，因此必须设法剥夺其生长所需要的水分，采取下述措施可以降低室内HDM的数量^［36］：使用减湿器，使室内湿度＜50%、浴室和厨房内安装通风机增加通气，去除其它一切可以产生湿气的物品(如鱼缸、超声波加湿器)。从长远的观点来看需要设计更好的房屋，维持最佳的温、湿度环境抑制HDM的生长。居室内尽量不铺设地毯，如果铺设地毯应定期清洗。在阳光下暴晒可杀死其中尘螨，但不能去除抗原。使用acaracides可在短期内减少地板罩内HDM水平^［37］，但其长期效果尚待观察^［38］。定期清洗家中玩具、门、窗帘和其它软性家俱也很重要，因为其中可能隐藏大量的HDM过敏原。尽管不用吸尘器或吸尘时戴口罩。然而更为重要的是如何减少床上HDM数量，因为人在床上接触HDM的时间最长。为此应用密封罩、套将床垫、枕头套起来，定期更换枕头，每周用热水(50℃以上)清洗枕套、床套、床单、枕巾，这样可能比较容易地减少床上HDM水平^［39］。

　　2.猫过敏原：猫的皮质腺分泌物和唾液可形成非常小的颗粒，之后在相当长时间内以一种气溶胶形式存在。因此即使将猫从房屋中驱除，其形成的抗原气溶胶水平可维持6个月以上，之后才能恢复到与无猫家庭相当的水平。对于坚持在室内养猫的人来说，每周给猫洗澡，增加室内通风，可以降低居室内过敏原水平，然而效果有限，因此最后的办法仍旧是不在家中养猫。此外尽量不要在养有宠物的亲友家中作客。

　　3.减少霉菌吸入：保持室内干燥，通风良好。使用除湿器使室内湿度保持在25%～50%之间，定期打扫室内卫生，去除各种杂物，尤其是已发霉或易发霉物品。

　　4.其它：使用杀虫剂定期杀灭蟑螂、避免用羽绒制品(被褥、枕头、棉衣)以及使用蚕丝制作的衣、被。

　　5.减少室外过敏原吸入：最主要的是减少各种花粉的吸入。在花粉产量较多的季节，尤其是日间、午后最好不要外出，如外出应戴口罩。

　　6.减少香烟烟雾吸入：劝阻易感者本人不吸烟，奉劝家庭成员、客人不在居室内吸烟。禁止在公共场所吸烟，重点保护孕妇、产妇和儿童。

　　7.饮食干预：增加鱼油摄入，以及增加抗氧化维生素的摄入，适当限制钠盐，以及避免过多应用某些有害的食品添加剂如亚硫酸盐、酒石黄。

　　8.提倡母乳：尽量提倡母乳，尤其是婴儿的最初6个月内最好以母乳喂养婴儿，3个月内不宜服用蛋类。

　　9.遗传学方面的某些考虑：从遗传学角度来考虑，为了降低哮喘发病率，目前可从以下几个方面着手。(1)提倡结婚前应进行遗传咨询。由于父母双方均为特应性素质者婚后其子女为特应性素质，可能性远远大于父母中一方为特应性素质者，因此特应性素质的男(女)青年应尽量避免与另一特应性素质者结婚。(2)对于有家庭过敏史的新生儿应做HLA测定分型，以期检出哪些临床有可能发生过敏性反应或哮喘的儿童，作为预防哮喘的重点对象。此外，国内外均有研究报告秋季出生的婴儿患哮喘的机会高于其它季节出生者，故此应尽量避免秋季分娩。

　　临床流行病学调查结果是预防性干预哮喘的决策基础，为了更好地预防哮喘，今后需要更广泛深入地进行临床流行病学研究；有理由相信，根据目前我们对于哮喘危险因素的理解而采取一切必要的干预措施，可使将来的哮喘发病率下降50%。采取必要措施预防哮喘的形成，或使已经发生哮喘的人减少哮喘发作次数具有巨大的经济效益。针对哮喘采取预防干预措施越早效果越好。

　　参考文献

　　1　Robertson CF, Heycock E, Bishop J, et al. Prevalance of asthma in melbourne schoolchildren: Changes over 26 years. BMJ, 1991, 302:1116-1118.

　　2　Peat JK, Van den berg RH, Green WF, et al. Changing prevalence of asthma in australian children. BMJ, 1994, 308:1591-1596.

　　3　Nakagomi T, Itaya H, Tominaga T, et al, (letter). Is atory increasing? Lancet, 1994, 343:121-122.

　　4　Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the united states. N Engl J Med, 1992, 326:862-866.

　　5　Sears MR, Burrows B, Herbison GP, et al. Atopy in childhood. Ⅱ. relationship to airway responsiveness, hay fever and asthma. Clin Exp Allergy, 1993, 23:949-956.

　　6　Peat JK, Tovey ER, Toelle BG, et al. House-dust mite allergens: A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 152:144-146.

　　7　Zock JP, Brunekreef B, Hazebrook-kampschreur AAJM, et al. House-dust mite allergen in bedroom floor dust and respiratory health of children with asthmatic symptoms. Eur Respir J, 1994, 7:1254-1259.

　　8　Gelber LE, Seltzer LH, Bouzoukis JK, et al. Sensitization and exposure to indoor allergens as risk factors for asthma among patients presenting to hospital. Am Rev Respir Dis, 1993, 147:573-578.

　　9　Wickman M, Nordvall SL, Pershagen G, et al. House-dust mite sensitization in children and residential characteristics in a temperate region. J Allergy Clin Immunol, 1991, 88:89-95.

　　10　Sporik R, Ingram MJ, Price W, et al. Association of asthma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude: tickling the dragno′s breath. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151:1388-1392.

　　11　Desjardins A, Benoit C, Ghezzo H, et al. Exposure to domestic animals and risk of immunologic sensitization in subjects with asthma. J Allergy Clin Immunol, 1993, 91:979-986.

　　12　Suphioglu C, Singh MB, Taylor P, et al. Mechanism of grass pollen-induced asthma. Lancet, 1992, 339:569-572.

　　13　O′Hollaren MT, Yunginger JW, Offord KP, et al. Exposure to an aeroallergen as a possible precipitating factor in respiratory arrest in young patients with asthma. N Engl J Med, 1991, 324:359-363.

　　14　Peat JK, Salome CM, Woolcock AJ. Factors associated with bronchial hyperresponsiveness in australian adults and children. Eur Respir J, 1992, 5:921-929.

　　15　Conter V, Cortinovis I, Rigari P, et al. Weight growth in infants born to mothers who smoked during pregnancy. BMJ, 1995,310:768-771.

　　16　Kelly YJ, Brabin BJ, Milligan P, et al. Maternal asthma, premature birth, and the risk of morbidity in schoolchildren in merseyside. Thorax, 1995, 50:525-530.

　　17　Chen Y. Environmental tobacco smoke, low birth weight, and hospitalization for respiratory disease. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150:54-58.

　　18　Kuehr J, Frischer T, Karmaus W, et al. Early childhood risk factors for sensitization at school age. J Allergy Clin Immunol, 1992, 90:358-363.

　　19　Seaton A, Godden DJ, Brown K. Increase in asthma: a more toxic environment or a more susceptible population? Thorax, 1994, 49:171-174.

　　20　Bardagi S, Aguso A, Gonzalez CA, et al. Prevalence of exercise-induced airway narrowing in schoolchildren from a mediterranean town. Am Rev Respir Dis, 1993, 147:1112-1115.

　　21　Knox AJ. Salt and asthma. BMJ, 1993, 307:1159-1160.

　　22　Pistelli R, Forastiere F, Corbo GM, et al. Respiratory symptoms and bronchial responsiveness are related to dietary salt intake and urinary potassium excretion in male children. Eur Respir J, 1993, 6:517-522.

　　23　Tribe RM, Barton JR, Poston L, et al. Dietary sodium intake, airway responsiveness, and cellular sodium transport. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 139:1426-1433.

　　24　Sparrow D, O′Connor GT, Rosner B, et al. Methacholine airway responsiveness and 24 hours urine excretion of sodium and potassium: the normative aging study. Am Rev Respir Dis, 1991, 144:722-725.

　　25　Devereux G, Beach JR, Bromly C, et al. Effect of dietary sodium on airways responsiveness and its importance in the epidemiology of asthma: An evaluation in three areas of northern england. Thorax, 1995, 50:941-947.

　　26　Britton J, Pavord I, Richads K, et al. Dietary sodium intake and the risk of airway hyperreactivity in a random adult population. Thorax, 1994, 49:875-880.

　　27　Britton J, Pavord I, Richads K, et al. Dietary magnesium, lung function, wheezing, and airway hyperreactivity in a random adult population sample. Lancet, 1994, 344:357-362.

　　28　Strachan D, Cox BD, Erzinclioglu SW, et al. Ventilaory function and winter fresh fruit consumptions in a random sample of British adults. Thorax, 1991, 46:624-629.

　　29　Britton JR, Pavord ID, Richards KA, et al. Dietary antioxidant vitamin intake and lung function in the general population. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151:1383-1387.

　　30　Shahar E, Folsom AR, Melnick SL, et al. Does dietary vitamin a protect aganist airway obstruction. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150:978-982.

　　31　Saarinen UM, Kajosari M. Breast-feeding as prophylacis against atopic disease: prospective follow-up until 17 years old. Lancet, 1995, 346:1065-1069.

　　32　徐谨，张国成.合胞病毒感染致气道高反应研究进展.国外医学呼吸系统分册，1994，14(增刊)：30-32.

　　33　刘庆德.病毒诱发人类气道高反应性.国外医学呼吸系统分册，1995，15(增刊)：23-25.

　　34　Martinez FD. Role of riral infections in the inception of asthma and allergies during childhood: could they be protective? Thorax, 1994, 49:1189-1191.

　　35　Anto JM, Sunyer J, Reed CE, et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust control measures. N Engl J Med, 1993, 329:1760-1763.

　　36　Cabrera P, Julia-Serda G, Rodriguez de Castro F, et al. Reduction of house-dust mite allergns after dehumidifier use. J Allergy Clin Immunol, 1995, 95:635-636.

　　37　Woodfolk JA, Hayden ML, Miller JD, et al. Chemical treatment of carpets to reduce allergen: A detailed study of the effects of tannic acid on indoor allergens. J Allergy Clin Immunol, 1994, 94:19-24.

　　38　Huss RW, Huss K, Squire EN, et al. Mite allergen control with acaricide fails. J Allergy Clin Immunol, 1994, 94:27-32.

　　39　Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, et al. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol, 1992, 90:135-138.

(收稿：1997-08-18　　修回：1997-12-12)