男性直肠癌术后性功能障碍

山东医药 2000年第18期第40卷 专题笔谈

作者：王利　杨洪玲　徐克森

单位：山东医科大学附属医院　250012

　　男性直肠癌术后常可并发性功能障碍。随着人们对术后生活质量要求的提高，如何有效防治这一并发症，已引起广大外科医师的重视。

　　1　神经解剖生理基础

　　男性性活动包括性欲、阴茎勃起、性交、射精和性高潮五个环节，是自主神经与体神经、中枢神经与周围神经相互协调与相互作用的复杂神经生理反射过程。其中，骶前神经、盆神经和阴部神经有较重要作用。骶前神经属于交感神经，主要司职射精功能，又称射精神经。其节前纤维起于胸₁₂～腰₂段，在腹膜后沿腹主动脉下行，于腹主动脉分叉下行于盆内筋膜与腹后筋膜的间隙内，形成上腹下丛，呈网络状结构，大约于骶岬水平分成两干入盆腔，沿盆侧壁下行，称为下腹下丛，参与构成盆丛。在清除腹主动脉及髂血管周围淋巴结脂肪组织时，易造成该神经损伤而导致射精障碍。盆神经属于副交感神经，主要司勃起功能，控制阴茎勃起组织，又称勃起神经。其节前纤维起于骶髓2～4段，参与构成盆丛，于腹膜返折平面以下，随盆丛走行于直肠两侧盆壁。术中分离直肠侧韧带时过分贴近盆侧壁，易造成该神经损伤，导致勃起功能障碍。阴部神经来自2～4骶神经，为感觉运动混合性神经，支配阴茎头及阴茎皮肤感觉及会阴部肌肉运动，术中不易受损。

　　2　发病与手术方式的关系

　　男性直肠癌术后性功能障碍的发生与手术方式有密切关系。Lamonica等统计60例结直肠癌，分别行Miles手术、EEA和Dixon术式各20例，结果射精障碍三组分别为95％、65％、55％，性交困难三组分别为70％、15％、10％，术后性功能减退三组分别为75％、45％、45％。国内金国翔统计Miles术后性功能障碍80％，EEA组为67％，Dixon组为50％。国内王辉等比较156例患者，其中90例行保留植物神经的手术，结果保植物神经组术后性功能障碍发生率明显低于非保神经组，差异有显著性。笔者比较60例男性直肠癌患者，根据肿瘤部位、Dukes分期，分别进行Miles手术20例，Dixon手术20例，行保留植物神经的直肠癌根治手术20例。结果表明，Miles组与Dixon组术后性功能障碍发生率高，与文献报道相近，保植物神经组的术后性功能障碍发生率明显降低，且差异有显著性。说明术中保留盆腔植物神经对降低术后性功能障碍发生率有重要意义。

　　3　手术注意要点

　　为了保持男性术后性功能，术中应尽量保护盆腔植物神经，注意剥离层次及切除范围是关键所在；即使有时不能完全保留，仅保留一侧也有益处。为此，笔者认为应注意四点：①骶前间隙和精囊后方是术中最易损伤盆丛处。在此操作时应小心仔细，在盆筋膜的浅面操作，切忌将盆筋膜从骶骨上掀起。②处理直肠侧韧带时，在不影响根治的情况下，尽量远离骨盆侧壁，避免盆丛受损。③分离膀胱直肠间隙时，注意保留前列腺包膜的完整，因为部分来自盆丛的神经纤维穿过前列腺包膜延伸至阴茎。④清除腹主动脉及髂血管周围淋巴脂肪组织时，在不影响根治的情况下，注意避免血管“骨骼化”，保护呈网络状的神经纤维。

　　4　术后性功能障碍的治疗

　　直肠癌根治手术中，来自2～4骶神经的阴部神经不易受损，所以术后患者大多有性感机能存在。对出现性功能障碍者，特别是阳痿患者可采用罂粟碱及妥酚拉明行阴茎海绵体内注射或VCD（真空负压吸引装置）等治疗。