腹部隐痛、腹泻、发热、右下腹部包块

山东医药 2000年第24期第40卷 临床病例讨论

作者：王维玉　马士平

单位：滕州市第一人民医院　山东滕州　277514

　　病历摘要

　　患者男，66岁，因中下腹部隐痛反复发作伴腹泻1年余，于1998年2月17日收入院。1年前无明显诱因出现中下腹部疼痛，呈间断性隐痛，无恶心、呕吐，腹泻稀便，不成形、无脓血，偶有低热，无盗汗，且自感逐渐消瘦、乏力，反复发作。曾在当地卫生院诊断为肠结核，给予消炎、抗痨治疗，疗效不佳。内科以腹痛待查，肠结核收入院。查体：体温36.7℃，脉搏76次／min，呼吸19次／min，血压20／11　kPa。一般情况尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，脐周及右下腹部深压痛，无反跳痛，未触及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后给予消炎、抗痨及支持治疗，1周后腹泻次数减少，仍为稀便，腹痛转移至右下腹部，呈持续性隐痛，查体中下腹部触及一约5.0cm×4.0cm×4.0cm包块，质韧，轻度触痛，活动度欠佳，无明显波动感。实验室检查Hb100g／L，白细胞11.5×10⁹／L，N0.72，L0.28；血沉24mm／h；肝功、血电解质、免疫球蛋白及出凝血试验均正常；结核菌素(纯蛋白衍生物)试验1∶10000阳性；胸片未见结核灶；大便浓缩未找到结核菌；大、小便常规及镜检无异常。B超示右下腹部混合性占位。普外科会诊，以右下腹部包块性质待排、阑尾周围脓肿转入外科治疗，继续给予大剂量抗生素、口服中药、大黄醋局部外敷等。钡灌肠显示结肠肝区钡剂受阻，患者不能耐受，钡剂排出(所灌肠道无异常)。CT显示右下腹部占位，肠腔积液。腹腔动脉造影未见异常。癌胚抗原阴性。经保守治疗1月余，患者一般情况明显下降，呈进行性消瘦，大便潜血试验持续阳性，Hb55g／L。查右下腹部包块较前增大，呈结节状，固定，轻压痛。复查CT(包括盆腔)、血沉、大便找钩虫卵等未果，未能明确诊断。膝胸位肛诊：直肠右前壁饱满触痛。经讨论，决定行剖腹探查术。

　　临床讨论

　　住院医师：该病有以下特点：①老年男性，间断性中、下腹部隐痛反复发作，伴慢性腹泻,后期出现血便。②进行性消瘦，全身乏力等消耗性表现，低热无盗汗。③右下腹部包块为混合性，结节状，固定，压痛。④实验室检查：血红蛋白进行性下降，外周血象稍偏高，血沉快，结核菌素(纯蛋白衍生物)试验1∶10000阳性，胸片未见结核灶。根据以上特点应考虑以下疾病：①肠结核：慢性病程，有低热、腹痛、腹泻、全身乏力以及消瘦等。实验室检查：血沉24mm／h，结核菌素(纯蛋白衍生物)试验阳性，B超示右下腹部混合性占位，虽已经抗痨治疗疗效不佳，但时间太短，故应考虑。②克隆氏病：本例疾病反复发作中、下腹隐痛，并伴有慢性腹泻,后期出现血便，且体质进行性消瘦，全身乏力，贫血，血红蛋白进行性下降，出现右下腹部包块。经抗生素治疗无效，虽为老年患者，但亦应重点考虑。③回盲部肿瘤：该患者为老年人，疾病呈慢性消耗过程，进行性消瘦，中下腹部隐痛反复发作，慢性腹泻,大便潜血试验持续阳性，血红蛋白进行性下降，右下腹部可触及结节状包块，B超、CT检查示右下腹部混合性占位，亦有可能为本病。

　　主　治医师：本例患者整个病程主要是腹部隐痛、腹泻、消瘦、间断性低热，而非午后低热，无盗汗。外周血象偏高，血沉稍快。胸片无结核病灶，追问病史无家族结核史，虽然结核菌素(纯蛋白衍生物)试验1∶10000阳性，但对成年人来讲，诊断活动性结核意义不大，且抗痨治疗无效。肠结核多见于青壮年，患者腹泻便秘交替出现，另外肠结核常同时伴有活动性肺结核的表现，而本例患者无。结合病史及辅助检查，该患者患有克隆氏病或肠道肿瘤尤其是回盲部肿瘤的可能性极大。已经长期保守治疗无效，且目前患者一般情况较差，大便潜血试验持续阳性，血红蛋白进行下降，腹部包块较前明显增大，病情呈进行性加重，为探明原因，明确诊断，建议行剖腹探查　术。

　　普外科医师：剖腹探查见，腹腔内少量淡黄色液体，右下腹部有一长约50.0cm小肠肠管与侧腹膜紧密粘连，且部分肠管粘连成团块状，约7.0cm×6.5cm×6.0cm大小，肿块呈纤维疤痕样改变，距Treitz韧带约100.0cm处约有15.0cm空肠炎性增厚肥大，肠腔扩张明显，肠系膜见多枚肿大淋巴结，最大直径约2.0cm。故行空肠部分切除，肠吻合术。

　　病理科医师：标本为空肠肠管，病变肠管约20.0cm，肠管增宽，与正常肠管间界限清晰。沿肠管纵行切开，观察见：肠壁厚约2.0cm，肠壁粘膜层消失，呈巨大溃疡，肠壁纤维化；肠系膜淋巴结切开后见包膜完整，考虑为炎性肿大之淋巴结。显微镜下见：节段性全壁炎，大量淋巴细胞聚集，粘膜层可见多发纵行裂沟状溃疡，溃疡之间可见正常粘膜，粘膜下层水肿，淋巴管扩张，致粘膜下层增宽，粘膜下层可见结节样肉芽肿改变，肠壁及肠系膜淋巴结无干酪样坏死，抗酸染色未找到细菌。病理诊断为空肠克隆氏病。

　　后记：患者于手术后第15天因消化道大出血抢救无效临床死亡。最后诊断：空肠克隆氏病。

(收稿日期：2000-08-26)