机能障碍引起便秘的康复治疗进展
现代康复 2000年第3期第4卷 内儿科康复
作者：赵宪荣
单位：赵宪荣(辽宁电力中心医院，辽宁 沈阳 110015)
排便障碍如果治疗不及时会引起慢性便秘，每隔2～3d或更长的时间排便1次，常伴有排便困难感或无明显便意。各年龄组均可发病，但老年人发病率尤高，大约1/4左右的老年人患习惯性便秘[1]。在社会生活中不仅成为病人，而且给家庭造成巨大的精神负担。另外，作为对身体机能的直接影响，用力排便会减少大脑末梢动脉的血流量，同时未排除的大便也可能造成肠梗阻、腹泻等[2,3]。对于排便障碍，因为机理复杂且对生命预后没有直接的影响，现在还没有建立完善的机能检查、诊断、治疗等，本文叙述因机能障碍引起慢性便秘的发病机理、诊断及康复治疗方法。
1慢性便秘的发病机理
一般来说，慢性便秘从病理上分为器质性便秘和机能性便秘两大类，其中康复治疗用于机能性便秘（所谓习惯性便秘），这包括弛缓性便秘和直肠性便秘，诱因、病因对慢性便秘的发病及症状轻重有极大的关系。（1）老年人乙状结肠环状肌的电生理特性表明，当一个节段性动力超过推进性动力时就有可能形成功能性梗阻[4]。这可能是由于作用于M和K型受体的阿片制剂增加导致内源性阿片样化合物对结肠动力抑制作用的敏感性增加所致[5]。（2）肠运动受神经和激素的调控，肠道神经系统一方面受中枢神经系统调控，一方面独立自主工作。老年人无论中枢还是肠道神经系统其机能均减退，结肠粘膜随着年龄增长有不同程度萎缩，粘膜固有层细菌浸润及肠壁肌纤维萎缩。调控肠运动功能减弱，各种肠运动激素分泌功能亦明显减退，这是老年功能性便秘的主要原因[6]。（3）脑中风患者中，由于运动量不足会产生便秘，在脊髓损伤患者中，对直肠伸展无感觉，肠管运动不全，腹压低下也是产生便秘的另一原因。（4）当肠蠕动功能减弱，肠内容物过少，肠道神经包括正常直肠反射减退，腹内压力的有关肌肉功能障碍均可引起便秘。
2慢性便秘的诊断
在临床上，对于中老年人的便秘，因为可能有便秘的各种疾病，所以必须仔细检查，以除外结肠癌等器质性疾病，诊断应该结合问诊、查体以及必要的直肠指诊、钡剂结肠X线对比造影检查或纤维结肠镜检查进行综合判断。问诊对于引起便秘的原因非常重要，包括病史、饮食、生活习惯、职业、生活环境及常用药品等方面的情况。在排便状态方面，不仅要注意次数、数量、大便硬度等，还要询问有无残留感、无快便感等，医生最好亲自确认大便的状态，体检时注意腹部膨隆的症状，横结肠及降结肠的包块来判断有无肿瘤。直肠指诊可了解肛门括约肌的张紧程度、残便的状态，直肠有无器质性疾病等情况，并连续三天进行便潜血检查，腹部X线透视可提供粪块及肠内气体的情况，钡餐造影对观察胃排空过程及消化道总的物体通过状况、肠管运动、结肠、直肠内的粪块存留和排便后消失状况进行了解，以此来判断诊断和治疗的效果，但由于肠管的蠕动运动非常复杂[7]，至今没有其机能的分析。
在肛门内压检查中，对静止时和收缩时的内压进行测定，有低值出现时意味着括约肌有障碍[8]，在肌电图检查时，根据肛门外括约肌的活动电压的测定可判断肌肉有无异常，根据肛门反射的反射电压的有无和传导时间的测定，可了解阴部神经的传导有无异常[8]。
3慢性便秘的康复治疗方法
根据病史及各种检查明确诊断后，在治疗时要尊重患者的人格和心理状态，使患者安心治疗。虽然对慢性便秘直接有效的方法是药物和使用排便器具（如灌肠），但更主要的是消除病因和诱因，下面就各种方法分别叙述。
3.1生活习惯的改善（1）饮食习惯及咀嚼方法的改善，饮食规律，适当调节食物成分，增加纤维素多的新鲜蔬菜、水果和小麦类，如每日摄取10g以上的纤维，有时可纠正便秘[1]。补充水分，早餐前喝牛奶等冷饮可促进胃、结肠的反应，增加肠蠕动，刺激排便反应，假牙不适和龋齿会造成食量减少，对排便不利，需及时治疗。（2）排便习惯和排便方法的改善，养成定时排便的习惯，做一些力所能及的活动或体育锻炼，尽可能养成早餐后排便的习惯，排便困难时可通过腹部按摩以促进肠管蠕动，并用戴橡胶手套的手指压迫肛门周围，或插入肛门内压迫直肠粘膜来诱发括约肌反射，促进排便。（3）温敷法：用热毛巾敷在腹部、腰背部，促进肠管蠕动。（4）精神的安定，排便时的不快感、疼痛会造成精神负担而抑制便意，所以应尽早改善排便习惯，以减轻排便时的不快感。
3.2排便训练（1）目的是提高腹肌、背肌和肛门肌群的功能，增强便意感。（2）方法是进行腹式呼吸，进行提肛活动，收缩肛门肌肉群，另外可用电流刺激肛门括约肌以增强肌力。
3.3药物的使用和抠便老年人容易形成乱用泻药的习惯，这会造成脱水和体内电解质紊乱，可增加老年人便秘的复杂性和顽固性。泻药的使用应该限于需要紧急排便的时候及长期或顽固性便秘者，开始时不要使用强力泻药，如果少量用药无效可适当增加或改用另一种药，排便改善后应逐渐减量，再间歇用药，直到自然排便。可酌情给予下列药物[1]：（1）润滑性泻药：如甘油或石蜡油，每次10～20ml，每晚1次，或开塞露1支注肛，易为老年体弱、排便动力减低者所接受。（2）渗透性泻药：如乳果糖、山梨糖醇等10ml，每日2次，亦可用镁剂，每次20ml,此类药在肠腔内形成高渗，增强肠腔内水分而导泻。（3）刺激性通便药，刺激肠蠕动，但不宜常用，对重症肌无力，特发性便秘及急性便秘者可临时使用，如双蜡酚酊：每次10～20mg；酚酞：每次0.2g。（4）鸦片受体拮抗剂西沙必利是胃肠动力药，10～15mg，每日3次口服，疗程4周左右。（5）中药大黄、潘泻叶及中成药麻仁滋脾丸等，避免长期使用。（6）坐浴或生理盐水100ml或肥皂水25ml加温开水至100ml灌肠，可使降结肠以下的宿便自然排出，此法用于颈椎损伤患者，也可用于一般的慢性便秘患者。但长期灌肠可使直肠平滑肌张力降低。排便阀值升高，尽量少用。灌肠时颈椎损伤患者会引起迷走神经紧张，并发心、肾疾患及脱水造成极度虚弱者出现休克状态，要高度注意。当用药排便无效时，抠便要用不会伤及直肠粘膜的涂有甘油的手套，从直肠后侧壁将便排出，对颈椎损伤患者，为避免诱发迷走N过度紧张，不要刺激到膀胱。生活环境的改造和排便工具的使用：（1）室内不要有台阶，厕所设置扶手，使用大的厕所，便器应舒适，利用各种便携式便器，以使排便动作安全、顺利。（2）对无法坐立的重病患者，用超声波负压处理装置[9]，用温水和超声波将大便粉碎成泥状和用负压将其排出。以上方法的使用需要医护人员的指导。
慢性便秘不仅对生理机能有害，且对精神上有负担，并会引起心理障碍，这会造成长期住院和其他日常活动能力的下降，成为家庭生活和社会生活的主要障碍因素，应引起患者和医护人员的重视。
参考文献
[1]陈士葆，廖晓辉.老年人便秘[J].实用内科杂志，1999，11：1
[2]冈本五十雄，崛口信，河内秀希：片麻痹と便秘，综合リハ1985，13：853～857
[3]名尾良宪，村上义次.老年の便秘.GeriatMed1973，11:392～397
[4]Koch TR,Go VLW,Szurxzewsk:JH.Patterns of colonic transit in chroni-cidiopathic constipation.Gastroenterology.1995
[5]Culpepper_Morgan J,Holt PR,Kreed MJ,Peptide opionid antagonist sopaates peripheral and central opioid antitransit effects.Gastroenterology,1988,94: A82
[6]丰志才.西沙必利治疗老年慢性功能性便秘疗效观察－附104例报告[J].临床消化杂志，1999，11：1
[7]冈田博匡.排便の生理，综合リハ1987，15：433～440
[8]寺本龙生，小平进，原彰男·他.肛门机能不全の诊かた，胃と肠1987，22：291～296
[9]宫崎一兴.排泄のメカニズムとその障害，リハビリテシヨン·ヱンジニァリンダ1992，6：3～10
收稿日期：2000－01－06
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