乳癌术后患肢的功能锻炼

中国康复医学杂志 1999年第4期第14卷 经验交流

作者：李宏江　赵扬冰　敬　静　朱精强　 李志宇

单位：华西医科大学附一院普外一科，成都，610041

　　在乳癌治疗中，指导患者进行术后患肢的功能锻炼也是重要的一环，正确的方法可使患肢功能得到最大程度的康复。

　　1　对象与方法

　　1.1　临床资料

　　210例研究对象为 1995～1998年收入我院经手术治疗的乳癌患者。平均年龄 46岁( 31～69岁)；TNM(tumor,nodes and metastasis classification)分期：Ⅰ期 42例，Ⅱ期108例，Ⅲ期 60例；手术方式：根治术12例，改良根治术198例。

　　1.2　锻炼方法

　　所有患者，手术后第1天即开始进行手、腕、肘部的任意主动运动（屈、伸和旋转），肩关节的小范围前屈、后伸及旋转运动（前屈小于 30°，后伸小于 15°），患者可以自己用手进食。但嘱咐患者不要外展肩关节，不要拿重物，不要以患肢支撑身体重量起床。以后可小量增加活动度，术后第3天拔出负压引流管后，活动适当减少，第5天后开始增加，1周后可增加肩关节的前后运动范围，10天后开始外展肩关节，并在墙上进行摸高锻炼，每天标记高度，逐渐增高。在进行以上锻炼时，以微感疼痛为度，持续用力，避免暴力，半年内坚持锻炼。

　　1.3　随访以门诊复查及化疗时复查方式随访210例，所有病例有4～42个月的随访资料。

　　2　结果

　　所有患者在术后10天手、腕、肘部的任意主动运动不受限，肩关节前屈大于80°，后伸大于20°。1个月时156例肩关节前屈大于90°，后伸大于30°，外展到90°，能轻松地做梳头动作。31例能勉强做梳头动作，有23例因怕痛或重视不够而未坚持锻炼，其肩关节活动受限，前屈小于 90°，外展小于80°。3个月后，198例患者患侧肩关节前屈大于150°，后伸大于30°，外展大于120°，患者对患肢功能恢复满意。仍有12例未坚持锻炼，其肩关节前屈小于120°，外展小于 90°，其中最差的5例前屈外展均不到90°，术后半年时，这12例进展不大，只有2例接近正常。而其他患者患肢活动功能基本恢复正常。半年后无明显变化。功能恢复满意度为95.2％。

　　有 7例（3.3％）术后第5天发生腋下积液，其中有5例于术后3天拔管后，曾用患肢支撑身体重量起床，1例曾用力外展肩关节，另1例积液量大，引流量多，可能系淋巴漏引起。切开引流后好转。另有12（5.7％）例患者因患肢活动过大或提重物引起患肢水肿，经休息、抬高患肢或静脉用丹参加低分子右旋糖酐 5～7天好转。

　　3　讨论

　　随着人们对健康认识的提高，对乳癌的治疗不仅要求提高治疗效果，同时也要求术后功能的恢复，以提高生存质量。这就要求临床医生不断提高认识，选择正确的术式，提高手术技巧，在手术中尽可能保留胸肌，保护好胸外侧神经、胸长神经及胸背神经，同时指导患者术后正确进行患肢功能锻炼。

　　3.1　开始锻炼时间

　　传统观点认为，乳癌术后两天内，患肢应制动，以免影响创口皮瓣贴附，引起皮瓣下出血、积液^〔1〕。作者认为，术后只要不作前臂外展，前屈后伸幅度不要过大，不用患肢支撑身体起床，应尽早进行患肢锻炼。本组病例术后第1天即开始手、腕、肘的屈、伸及旋转运动，肩关节的小范围前后运动及旋转锻炼，前3天未发生出血、积液现象。但在活动肩关节时要特别注意，1周内绝对不能用患肢支撑身体起床和做肩外展动作，以免使腋下未粘附牢实的皮瓣与胸壁裂开，发生皮下出血或积液。本组有 5例于术后3天拔管后即用患肢支撑身体重量起床，1例外展肩关节，均于术后第5天发现腋下积液，切开引流后好转。术后10天后皮瓣与胸壁已粘附较牢实，这时逐渐增加肩关节外展，就不会引起腋下积液。

　　3.2　锻炼强度

　　在做乳癌术后患肢功能锻炼时，强度要逐渐增加，不要急于求成。本组患者在1周内，手、腕、肘的运动范围不受限制，但一般要求患者每天除一般生活运动如自己吃饭等以外再运动3～5次，每次持续5min，肩关节只能小范围做前屈与后伸动作，1周后增加肩关节的前后运动范围，10天后开始外展肩关节以及肩关节的旋转运动，并在墙上进行摸高锻炼，每天记号，逐渐增高，强度以微感疼痛为度，锻炼时间逐渐延长，结果大多数患者恢复好。但有9例患者在术后3天后手、腕、肘活动量过大，有不同程度的患肢水肿，让患者减少活动，抬高患肢，对较重水肿者静脉用丹参、低分子右旋糖酐后，水肿好转。引起水肿的原因，可能系手术中腋淋巴清扫以及术中腋静脉的侧支切除，使患肢淋巴回流及静脉回流受阻，而术后患肢过度活动使局部循环增加，加重血液及淋巴回流的负担，导致水肿发生。这在术后很长时间都有可能出现，本组还有3例患者术后一年多，由于患肢提重物后出现患肢水肿，彩超检查排除腋血管受压，后经休息、静脉用丹参及低分子右旋糖酐后缓解。

　　3.3　坚持锻炼时间不应少于半年

　　皮瓣与胸壁的贴附及皮肤伤口在愈合过程中，均有肉芽组织增生和瘢痕的形成，瘢痕收缩使患者有胸壁紧缩感，同时影响肩关节的活动，但随着锻炼，在应力作用下，瘢痕组织不断塑型改建，使瘢痕组织能适应肩关节的活动需要，肩关节的功能得以恢复，随着时间的推移，瘢痕内的胶原纤维在胶原酶作用下被分解、吸收，瘢痕组织缩小、软化，瘢痕因而处于较稳定状态，这一过程大约在术后半年内基本完成。如果术后不进行患肢功能锻炼，那么，由于瘢痕组织收缩将影响肩关节的活动，在瘢痕组织处于较稳定状态后，即使再进行锻炼，其效果也不好。本组有23例因怕痛或重视不够而未坚持锻炼，术后1个月时其肩关节前屈小于90°，外展小于80°。耐心向患者解释、指导，3个月后复查，仍有12例坚持锻炼不够，其肩关节前屈小于120°，外展小于90°，其中锻炼最差的5例前屈外展均不到90°，术后半年时这12例进展不大，只有2例接近正常。而其他能坚持锻炼的患者，其患肢活动功能基本恢复正常。因此，术后半年，特别是前3个月，坚持患肢的功能锻炼是非常重要的。

　　参考文献

　　1　路平华,丁荣双,于金书.乳腺癌患者的护理及其康复问题.见:左文述,徐忠法,刘奇.主编.现代乳腺肿瘤学.第1版.济南：山东科学技术出版社,1996.567～604.

收稿日期：1998-12-20