物理查体、X线和超声波检查测量乳腺肿瘤大小的差异

中国肿瘤临床与康复 2000年第1期第7卷 临床研究

作者：步召德　薛钟麒　林本耀　王怡　陈敏华

单位：步召德(北京医科大学临床肿瘤学院外科　北京100036)；薛钟麒(北京医科大学临床肿瘤学院外科　北京100036)；林本耀(北京医科大学临床肿瘤学院外科　北京100036)；王怡(北京医科大学临床肿瘤学院外科　北京100036)；陈敏华(北京医科大学临床肿瘤学院外科　北京100036)

关键词：乳腺肿瘤；物理查体；X线检查；超声波检查

　　〔摘要〕　目的　肿瘤大小是乳腺癌临床分期中的决定因素，为此我们比较了物理查体、X线检查和超声波检查在乳腺肿瘤测量中的差异。方法　本研究系统回顾分析了我院1997年9月～1999年2月有资料可考的乳房单个良恶性肿瘤共155例，其中良性肿瘤30例，恶性肿瘤125例。分别用以上三种方法测定平卧位时肿瘤水平面的最大直径，并且将其与病理学测量的最大径值作比较。结果　研究发现，对于良性肿瘤而言，各种测量方法与病理学测量的差异不大。对于恶性肿瘤，病理学测量的直径为0.5～8cm(平均为2.7cm)，物理学查体所测结果最大，直径为1.0～12cm(平均为3.7cm)；其次为X线，直径为0.5～7cm(平均为2.9cm)；超声波检查的测量结果最小，直径为0.5～4cm(平均为2.4cm)。与病理学检查相关性最近的是X线检查，相关系数为0.93，标准误为0.21。结论　三种检查方法与病理学检查均有一定的差距，其中以X线检查与病理学检查的差距最小。

　　〔中图分类号〕　R737.9;R730.4　〔文献标识码〕B

The divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography in measuring the size of breast tumor

BU Zhao-de,XUE Zhong-qi,LIN Ben-yao,et al.

　　(Department of Surgery,Clinical Tumor College,Beijing medical University,Beijng 100036)

　　〔Abstract〕　Objective　To compared the divergence among physical palpation,mammography and ultrasonography.Methods　155 single breast tumors from September 1997 to February 1999 were analysed,including 30 benign cases and 125 malignant cases.Measuring the largest diameter of the three different methods and comparing to the largest diameter of pathology.Results　The largest diameter of pathology was 0.5～8cm (mean 2.7cm),of physical palpation was 1.0～12cm (mean 3.7cm),of mammography was 0.5～7cm (mean 2.9cm) and 0.5～4cm (mean 2.4cm) of ultrasonography.The highest correlation coefficient(r=0.93)and the smallest standard error (0.21) were obtained in mammography.Conclusions　There are different degree divergences between pathological examination and other measuring methods,among them the mammography is the most accurate.

　　〔Key words〕　breast tumor; physical palpation;mammography; ultrasonography

　　肿瘤大小是乳腺癌临床分期的重要因素，而后者决定治疗方案的选择。肿瘤的大小同样是判断预后和治疗效果的重要指标。随着乳腺癌治疗方法研究的不断进展和各种治疗方法临床试验的增加，急迫需要一种更为准确的非侵入性测量方法。这种方法首先可以对于选择手术还是化疗作出参考，其次可以比较不同治疗方法的疗效。在此我们将比较物理查体、X线和超声波检查与肿瘤病理学测量的实际大小的差异。

　　方法和材料

　　本组155例病人均为手术切除标本，手术前进行物理查体、乳房X线摄片和超声波检查，标本切除后测量新鲜标本的肿瘤的最大的直径。X线检查采用专门的钼靶X线设备，分别从轴位和侧位两个方向常规投射，取两个方向中最大的径线。物理查体因为只能测量水平方向的最大的直径，因此在超声波检查中的最大直径也选择水平方向的最大径值为准。具体的手术方式包括肿物切除、区段切除和改良根治及根治术式，标本切除以后在水平面方向最大经线处切开肿瘤，用直尺测量肉眼下肿瘤的最大直径。

　　统计学方法采用各种不同的检查方法与病理学测量之间的线形回归分析，并且比较各种方法与病理学检查之间各个回归系数和标准误。

　　结果

　　良性肿瘤中纤维腺瘤21例，导管内乳头状瘤9例，患者的年龄12～65岁，平均年龄35岁。各种方法所测的肿瘤最大直径见表1。

表1　良性乳腺肿瘤不同测量方法的大小(cm)比较

　　各种肿瘤测量方法与病理学检查最大直径之间的回归分析见表2。

表2　各种肿瘤测量方法与病理学检查最大直径之间的回归分析

　　乳腺恶性肿瘤125例，患者全部为进展期乳腺癌。年龄为30～72岁，平均53岁，各种方法所得的肿瘤最大直径(cm)见表3。

表3　乳腺恶性肿瘤不同测量方法的大小(cm)比较

　　各种肿瘤测量方法与病理学检查最大直径之间的回归分析见表4。

表4　各种肿瘤测量方法与病理学检查最大直径之间的回归分析

　　讨论

　　我们的研究结果显示对于乳房良性肿瘤，各种方法所测量得到的最大直径差别不大，各种测量方法与病理学的测量结果相关性良好，对于良性肿瘤而言，边界清楚，包膜完整，因此不论在超声波检查还是在X线投照中均显示为有明确界限的圆形或者类圆形的肿块影，各种检查方法与实际值的差距不大。

　　对于乳房的恶性肿瘤而言，由于其浸润生长的特性，肿瘤与周围组织往往没有明确的边界，肿瘤组织呈蟹足样侵犯周围组织。肿瘤周围组织往往合并存在水肿以及炎性反应。在各种不同的测量方法中，对于这些浸润性的蟹足样结构和周围炎性反应组织的敏感性往往导致不同的方法之间产生一定程度的差异。

　　超声波检查是一种无损伤性检查，而且费用低廉。敏感的超声波甚至可以显示乳房内的微小钙化，可以作为乳腺肿瘤的常规检查方法，甚至乳腺癌的普查。同时也应该看到其在乳房肿瘤大小测量中的限制性，根据作者的经验，肿瘤的直径越大，超声波的测量结果与实际病理学的差距越大，这可能是因为肿瘤的直径超过了探头的视野因而无法测量，也可能是因为超声波难以穿透大肿瘤，因而肿瘤的后缘不能清楚地显示。另外也与超声波的敏感度有关系，超声波检查往往很难查出肿瘤的蟹足样的浸润部分，而且对于残余癌和化疗后的纤维组织难以区别，对于这一点，有人认为采用彩色多普勒超声波可以鉴别。另外的一个重要因素是测量的准确性受到操作者的影响很大。

　　物理查体是最基本的肿瘤大小的测量方法，物理查体的最大直径往往被认定为术前的TNM分期的主要的标准，但是在实际中，这种方法的测量结果仍然与病理学的测量有较大差距。在这种检查中包含了肿瘤表面的皮肤及皮下组织。因此，这种检查也有很多的影响因素，比如乳房的大小，乳房本身的致密程度、乳房腺体组织与脂肪的比例等。原发肿瘤的大小、形状、质地、部位等肿瘤本身的因素也是影响其准确性的重要因素，位于乳房内表浅的圆形硬质的大肿瘤，物理查体的最大直径与病理学的差距就小；反之，片状不规则位于乳房深部的小肿瘤，差距就大。另外肿瘤对周围组织的浸润程度是物理查体中产生差别的一个重要因素，与这方面相关的因素主要包括肿瘤的病理类型和肿瘤的大小，根据作者的经验，在三种最为常见病理类型的乳腺癌中，浸润性导管癌的蟹足样浸润最为明显，周围组织的水肿也越重，肿瘤越大，越是如此；而对于髓样癌而言，对周围组织的浸润作用很小，单纯癌介于以上两者之间。反应在物理查体上，浸润性导管癌物理查体所得到的大小与病理学的差距最大，单纯癌次之，而以髓样癌的差距最小。

　　乳房的X线检查是国际上通行的乳腺检查方法。广泛用于乳腺癌的普查、诊断和鉴别诊断。X线不仅可以直接而且可以间接用于乳腺癌的诊断，X线上的微小钙化是发现早期乳腺癌的重要方法。X线检查可以清楚的显示肿瘤的边缘以及肿瘤对周围组织的浸润情况。肿瘤的蟹足样浸润在X线上表现为毛刺样边缘，因而这一部分在X线上是可以测量的。同样应该看到X线检查仍然有其不足之处，如X线所反应的仅仅是乳腺组织的密度，不能分辨肿瘤浸润或纤维组织增生，由于透照体位的关系，肿瘤的最大直径可能在斜位上，不能得到肿瘤的最大直径。而且对于致密型乳腺，可能会产生假阴性的结果。

　　病理学所测的肿瘤大小被认为是肿瘤大小测量的金标准。但是同样存在一些测量的实际的问题，如必须找到物理查体时的最大的直径。肿瘤的边缘可能不清楚或不规则，特别是肿瘤位于纤维组织内时。在病理学测量上，浸润性小叶癌可能是最为困难的，因为其

　　缺乏明确的边界。而且肿瘤实际的病理学大小并非是任何情况下均可测得。比如，对于超过5cm的肿瘤往往首先进行化疗，此时则无法测量肿瘤的实际大小。

　　乳房肿瘤的病理学径值往往被认为是肿瘤的实际大小。对于各种不同的测量方法与病理学检查之间的符合程度，各家的结论并不一致。各种不同的方法均有其实际应用中的受限因素。对于良性肿瘤而言，各种不同的测量方法之间差距不大。而对于恶性肿瘤而言，各种不同的测量方法中以X线检查与病理学检查之间的相关性最好，两者之间的差距最小。在乳腺癌的临床分期中，采用X线的测量的结果作为标准可能更好些。

　　作者简介：步召德，男，硕士，从事肿瘤外科工作，现为临床肿瘤学院在读博士。

　　参考文献

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收稿日期：1999-4-20