冠心病临床诊断及冠状动脉病变特点再探讨(附450例冠脉造影分析)

江苏医药 1999年第10期第25卷 论著、经验交流

作者：孔祥清　马根山　杨志健　朱铁兵　尹　航　张馥敏　曹克将　黄　峻　马文珠)

单位：南京医科大学第一附属医院心脏科　邮政编码：210029

关键词：冠心病　选择性冠状动脉造影　冠状动脉病变　诊断

　　摘要　为探讨冠心病（CHD）临床诊断的注意点，统计分析5年完成的选择性冠状动脉造影（CAG）450例。结果提示依据典型心前区疼痛可得到一较为可靠的初步结论，心前区不适时常规12导联心电图的动态变化对CHD的诊断有较大价值。运动心电图诊断CHD的特异性在男性病人较高，在女性则较低。非创伤性检查中以心电图的动态改变对CHD的诊断价值最大；CHD血管病变中以前降支病变多见，且常合并有其它血管病变而形成两支病变。

　　随着CAG的广泛应用，CHD诊断的准确性有了进一步提高，但至今为止CAG仍然只能在为数不多的较大规模医院中进行。为确定与CAG最吻合的非创伤性检查，同时探讨CHD发病中血管病变的一些特点，我们分析了450例CAG结果，报告如下。

　　材料与方法

　　一、对象

　　1993年至1998年3月本院共完成的CAG病例450例。

　　二、方法

　　1.所有病人入院后常规行三大常规、血脂、空腹血糖、肝肾功能等测定，记录12导联心电图，条件许可时记录心前区不适时的12导联心电图；24小时动态心电图；亚极量平板运动心电图(改良BRUCE方案)。

　　2．CAG：Judink′s法，按常规选择投照体位，必要时加照其它体位。常规做左心室造影。

　　结　　果

　　一、CHD临床诊断

　　1.危险因素与CHD：（1）男性发病明显多于女性（161／304比25／146，P＜0.05）；发病有年轻化的趋势，40岁以下发病共12例，186例CAD病人中年龄最小的28岁，且为左主干病变；每天吸烟≥20支的人，发病明显高于不吸烟的人（69／210比66／110，P＜0.05）。（2）血压增高5～10年以上（108例）冠状动脉病变开始增多（16／108例）；高血脂（102例）与冠状动脉病变紧密相关（41／102例），其中高胆固醇血症似乎与冠状动脉病变更密切（30／70例）；糖尿病冠状动脉病变(38／60例)以串珠样病变?（12／38例）、多支病变（15／38例）为主，并难以选择经皮冠状动脉内成形术（PTCA）或冠状动脉搭桥术（CABG）治疗（16／38例）；上述病史两项以上者以糖尿病加高血压其冠状动脉病变的阳性率最高，达69％（31／45例），所有危险因素均有者冠状动脉病变阳性率更高，为80％（27／34例）。

　　2.临床症状与CHD：450例CAG病例中，除92例已知冠状动脉有异常、8例扩张型心肌病及10例重大手术前评价心脏对手术的耐受性外，余340例均因心前区不适而临床怀疑CHD，CAG发现冠状动脉病变94例，246例否定了CHD的临床诊断。其中70例连续服用抗CHD药物达5年以上，是对CHD临床诊断的严重挑战。340例病人中，具相关危险因素（如高血压、高血脂等）且各项非创伤性检查均高度提示CHD者184例，但CAG证实冠状动脉病变者73例，说明临床诊断CHD的准确率大约在40％左右；临床上呈典型心绞痛发作（包括诱因，疼痛部位，疼痛性质，疼痛持续时间等）92例，CAG证实CHD62例（67％），30例CAG正常病例中，17例中断抗心绞痛药物后症状未再发作。在具典型心绞痛发作但CAG阴性的病例中，女性及高血压病患者明显多，分别为20例和21例。高血压病患者有心前区疼痛但CAG未发现大血管病变，是否仍然与CHD有关尚无定论。因为高血压可有微小血管病变，而这种病变在CAG中并不能很好显示。另一方面高血压常常伴有左心室肥厚，也可能有心肌相对缺氧而至心前区疼痛。因而根据临床症状诊断CHD仍然强调病史的详细采集，依据典型心前区疼痛仍可得到一较为可靠的初步结论。

　　3.心电图对CHD的诊断：（1）92例为急性或陈旧性心肌梗塞，不在讨论之列。CAG证实的CHD病人常规12导联心电图的诊断阳性率为20％（19／94例），256例临床怀疑CHD而未得到CAG证实的病人常规12导联心电图有变化者占14％（35／256），说明常规12导联心电图的变化受诸多因素影响，如高血压、心肌病、药物等。诊断CHD要密切结合临床，12导联心电图的动态变化(发作时相应导联ST-T变化)对冠状动脉病变诊断特异性达88％（31／35例），但敏感性较低（17％，35／195例），这一结果与既往临床经验相符^［1］，如果能在心前区不适时发现常规12导联心电图的动态变化，CHD的诊断基本可以成立^［2］。（2）动态心电图（Holter）对冠状动脉病变诊断的假阳性率很高，达37％（51／136），可能与Holter的记录方式有关，记录电极的放置不利于记录ST-T改变，记录的基线易受检查者活动的影响，提示CHD诊断中Holter结果仅供参考。（3）运动心电图在男性病人对冠状动脉病变诊断特异性为62％（24／39），敏感性为72％（31／43），在女性病人，诊断特异性为32％（13／42），敏感性为70％（27／38），显示依运动心电图诊断冠状动脉病变时，男性病人优于女性病人。

　　二、冠状动脉病变特点

　　1．CAG：450例病人中，以心前区不适，临床怀疑为心绞痛，为明确诊断的有304例；已明确为CHD（急性或陈旧性心肌梗塞），为进一步选择治疗方案的有92例；临床诊断为扩张型心肌病，排除CHD的有8例；重大手术前(如主狭，主狭合并二闭等实行换瓣手术前)为评价心脏耐受性的有10例，可见CAG主要还是用于CHD诊断^［3］。

　　2.冠状动脉的特点：450例CAG血管中，2例单冠状动脉，3例右冠状动脉开口异常，1例冠状动脉前降支及回旋支动脉瘤，5例手术中冠状动脉痉挛（2例前降支，1例回旋支，2例右冠）、冠脉内注硝酸甘油200μg后转为正常，4例肌桥形成，18例用麦角新碱做诱发试验均未诱发出明显冠脉痉挛。

　　3.冠状动脉病变特点：186例CAG阳性病人中，左主干病变12支（包括左主干等同病变），前降支病变106支，对角支病变92支，回旋支病变85支，右冠状动脉病变98支；单支病变31例，双支病变103例，三支病变52例；完全闭塞病变30例，可见侧支循环12例，包括同侧侧支循环4例、对侧侧支循环8例、未见双侧侧支循环，桥侧支3例。

　　结　　论

　　CHD危险因素如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等与CHD密切相关；细致的病史采集在CHD诊断中很重要，非创伤性检查中以心电图的动态改变对CHD的诊断价值最大；CHD血管病变中以前降支病变多见，且常常合并有其它血管病变而形成两支病变。

　　参考文献

　　［1］　罗北捷，等．心肺血管病杂志 1996；15（4）：195．

　　［2］　陶物华，等．心电学杂志 1997；16（2）：82．

　　［3］　王海林，等．中国动脉硬化杂志 1997；5（1）：57．

（1998年8月15日收稿　同年10月26日修回）