带膜支架置入术治疗梗阻性肥厚型心肌病合并冠心病一例

中华心血管病杂志 2000年第3期第28卷 病例报告

作者：李占全　张明　关汝明　姜乃琴　栗印军　崔然　邓重信　张薇薇　金元哲

单位：李占全（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）；张明（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）；关汝明（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）；姜乃琴（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）；栗印军（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）

　　患者男，48岁。因阵发性晕厥发作30年，活动后心悸、气促10年，阵发性胸痛2年，于1999年4月5日入我院。患者5年前在当地医院行心脏多普勒超声诊断为梗阻性肥厚型心肌病（HOCM），坚持服用β-受体阻断剂至今。体检：血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸24次/min，脉搏88次/min，体温36.0℃。双肺呼吸音正常，心界不大，心率88次/min，律齐，胸骨左缘第4肋间可闻及粗糙4/6级收缩期吹风样杂音。心电图：T波V_4-6导联低平，电轴右偏19°。二维超声：室间隔厚18 mm，左室后壁厚10 mm，室间隔厚/左室后壁厚为1.8，可见二尖瓣收缩期前向运动现象，左房扩大（41 mm），左室腔缩小（46 mm）。彩色多普勒显示：舒张期二尖瓣频谱A峰大于E峰，左室流出道可探及收缩期高速射流，左心室与主动脉压力阶差（PG）31 mm Hg。临床诊断为梗阻性肥厚型心肌病，拟行经皮经腔间隔心肌化学消融术（PTSMA）。1999年4月8日冠状动脉造影显示：左主干、回旋支、右冠状动脉光滑无狭窄，前降支近端发出第一间隔支处可见85%狭窄，左心室与主动脉压力阶差为50 mm Hg，呈典型的主动脉瓣下狭窄曲线。临床诊断：梗阻性肥厚型心肌病，冠心病、心绞痛。

　　治疗　方法治疗如果用单纯PTSMA只能解决室间隔心肌肥厚造成的左室流出道梗阻，而不能解决冠状动脉狭窄的问题。采用带膜支架置入术，既可解决冠状动脉狭窄，同时带膜的支架可以封闭第一间隔支，造成室间隔缺血坏死，达到消除室间隔心肌肥厚造成的左室流出道梗阻。故研究决定行左前降支近端带膜支架置入术。

　　用常规方法操作，以Seldinger技术建立右股动脉通路。使用6F右冠状动脉造影导管（JR4）行左心室、左室流出道压力阶差测定。使用8F JL4导引导管至左冠状动脉口，造影示：左前降支近端发出第一间隔支处有长度约16 mm的85%高度狭窄(见图1)。使用0.014英寸软头导丝（BMW）进入前降支至血管远端，经钢丝将3.25 mm×18 mm球囊导管（Leocor）送到病变处，6个大气压加压扩张40 s。造影示：残余狭窄30%，并可见局部有内膜撕裂影像，但第一间隔支血流通畅。退出球囊导管后，在球囊上安装19 mm长的带膜支架（jostent stent graft），再次将球囊及支架送到病变处并覆盖第一间隔支。分别使用20大气压扩张70 s、24大气压扩张50 s，进行高压扩张及高压整形。退出球囊及导丝，再次进行造影示：左前降支残余狭窄为0%，第一间隔支完全闭塞(见图2)。

图1　左冠状动脉造影右前斜位26°加头倾位21°，造影示前降支近段弥漫性病变伴85%狭窄(箭头所示)，第一间隔支较大

图2　同一体位下，带膜支架置入术后，前降支近段无残余狭窄(箭头所示)，第一间隔支开口完全封闭，原前降支开口部有一小对角支，也因带膜支架置入而封闭

　　结果　左室流出道压力阶差变化：治疗前压力阶差为50 mm Hg，治疗后降为10 mm Hg。治疗前左前降支近端狭窄为85%，治疗后狭窄为0%。胸骨左缘收缩期杂音从4/6级减至术后2/6级。患者在术中无心律失常及胸痛发作，术后6 h出现心前区疼痛持续约2 h左右。术后5天心电图T波V_4-6导联低平恢复正常。术后CK峰值为316IU/L（正常值＜120 IU/L），3天后恢复正常。术后7天复查二维超声：室间隔厚度从18 mm降至16 mm，彩色多普勒显示：压力阶差从31 mm Hg降至9 mm Hg。心功能(NYHA)从术前的Ⅲ级恢复到Ⅰ级。术后随访6个月，临床症状明显缓解，未再发生晕厥，坚持美托洛尔25 mg日二次口服，多普勒超声示：室间隔厚度16 mm，左室流出道压力阶差为6 mm Hg。

　　讨论　PTSMA治疗HOCM是将无水酒精经导管注入供应室间隔心肌组织的间隔支血管，造成人为的“间隔心肌梗死”，以缓解左室流出道梗阻，是近几年治疗HOCM的一种新方法。1994年，Gietzen等^［1］发现暂时阻断左冠状动脉第一间隔支可缓解梗阻性肥厚型心肌病的流出道梗阻。1995年英国Sigwart^［2］首次将其应用于临床。Seggewiss等^［3］报道最多一组病例已达214例，随访时间最长达2年。经随访，患者的心功能好转和临床症状缓解，与外科手术切除肥厚的室间隔所获效果一致。同时它具有创伤小、不开胸、无需全身麻醉，达到局部疾病局部治疗的目的，开创了治疗梗阻性肥厚型心肌病的新领域。1998年，赵林阳等^［4］报道了我国第一例PTSMA。

　　我们在20例PTSAM治疗HOCM经验的基础上，首次采用PTCA及带膜支架血管内支架术对梗阻性肥厚型心肌病合并冠心病进行治疗。这种新的带膜支架的支撑作用既解决了该患者前降支85%的狭窄，又通过膜的机械性阻隔作用封闭了间隔支血管开口，彻底阻断了血流，造成室间隔缺血坏死，起到了和化学消融相同的效果。既弥补了普通支架的不足，又避免了酒精消融术可能产生的副作用。据检索，使用带膜支架治疗梗阻性肥厚型心肌病合并冠心病在国内外尚无报道。

　　带膜支架是在普通支架上覆以特殊膜性材料而构成，它除具有普通支架支撑作用外，还具有如下作用：（1）机械性阻隔作用使血流和血管壁病变组织隔离，减少血液中某些因子对病变内膜和平滑肌的刺激，从而限制内膜增生；（2）阻止局部组织弹性回缩，防止管腔狭窄；（3）主动抑制作用：通过膜上附带的特殊物质而防治内膜增生及血栓形成。最近文献报道^［5，6］证实带膜支架用于冠状动脉内膜撕裂、冠状动脉瘤样病变，桥血管的再狭窄及支架内再狭窄，有较好的近期疗效，渐成为一种重要的临床治疗手段。我们利用带膜支架的机械阻隔作用，将间隔支血管封闭，治疗梗阻性肥厚型心肌病也取得了较好的近期疗效，开创了带膜支架治疗疾病的新领域，但正确评价及推广这项技术还需做大量工作。

　　作者单位：崔然（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）

　　邓重信（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）

　　张薇薇（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）

　　金元哲（110015 沈阳，辽宁省人民医院 辽宁省心脏病介入治疗中心）

参考文献

　　1，Gietzen F, Ieuner C, Geren K T, et al. Relief of obstructive in hypertrophic cardiomyopathy by transient occlusion of first branch of left coronary. Eur Heart J,1994,15:125-126.

　　2，Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet, 1995,22:346,211-214.

　　3，Seggewiss H, Faber L, Gleichmann U, et al. Percutaneous transluminal septal ablation in hypertrophic. Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 47:94-100.

　　4，赵林阳，王大伟，杨平，等. 经导管化学消融心肌治疗梗阻性肥厚型心肌病. 中华心血管病杂志，1998，26:70-71.

　　5，Gerckens U, Muller R, Cattelaens N, et al. The new coronary stent, Graft Jostent first clinical experience. J Am Coll Cardiol,1998,31:1163-1181.

　　6，Elsner M, Auch-Schwelk W, Britten M, et al. Coronary stent grafts covered by a polytetrafluoroethylene membrane. Am J Cardiol, 1999 ;84:335-338.

收稿日期：1999-08-10