防止冠心病患者发生猝死的随机临床试验

中华心律失常学杂志 2000年第3期第4卷 新视野．新技术

作者：华伟　陈新

单位：北京,中国医学科学院　中国协和医科大学　心血管病研究所　阜外心血管病医院电生理研究室　100037

　　尽管近年来心血管疾病的病死率有所下降,急性心肌梗死后心功能不全的患者出院后病死率仍相当高,这些人当中4～5年的病死率为20%甚至更高,其中1/3的患者发生心脏性猝死。在医院外发生心脏骤停患者仅有2%～3%幸存。因此,防止心脏骤停的发生至关重要。

　　多中心非持续性心动过速试验(Muticenter Unsustained Tachycardia Trial,MUSTT)于1989年开始,试图验证由电生理检查指导的抗心律失常药物,可减低冠心病伴有左心功能不全和自发的非持续性室性心动过速(室速)的患者猝死危险性的假设。

　　Buxton AE,Lee KL,Fisher JD等代表 MUSTT 研究组在 N Engl J Med［1999,341∶1882-1890.］上发表了总结性文章:防止冠心病患者发生猝死的随机临床试验。参加 mUSTT有美国、加拿大的85个医疗中心。

　　入选患者均为冠心病,其左心室射血分数(EF)小于或等于0.40,伴有无症状的非持续性室速(≥连续3个室性早搏)。非持续性室速必须是在进入研究前6个月以内,或新近心肌梗死后或血管重建术后4 d以上发生的。每个患者入选研究前均签署了知情同意书。参加 MUSTT 的每个医疗中心的伦理委员会(institutional review board)都批准了研究方案。

　　所有入选患者均进行心内电生理检查。在无抗心律失常药物的情况下,在右心室两个不同部位,分别以两个不同周长起搏时,应用1～3个期前刺激以及短阵快速刺激(burst),直到可重复诱发持续性室速。

　　应用电生理检查诱发出持续性单形室速和被1个或2个期前刺激诱发出持续性多形室速(包括心室扑动和心室颤动)患者被随机分为2组,1组接受电生理检查指导下的抗心律失常治疗,另1组不进行抗心律失常治疗。没有诱发出持续性室性快速心律失常的患者,也进行随访注册而不给予抗心律失常治疗。

　　在电生理指导下进行抗心律失常治疗的患者被随机分为抗心律失常药物治疗组和植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)治疗组。首先进行抗心律失常药物筛选,应用电生理检查随机筛选美国食品和药物管理局(FDA)批准的抗心律失常药物,在至少2个药物试验失败后,则对胺碘酮和索他洛尔作药物试验筛选。

　　试验终点:一级终点为由心律失常引起的心脏骤停或心脏性猝死;二级终点为总病死率、心脏性病死率以及自发的持续性室速发生率。

　　　结果　从1990年11月1日～1996年10月31日,共有2 202例患者进入试验。其中767例患者电生理检查诱发持续性室性快速心律失常,704例进入随机分组,其余63例拒绝注册随机治疗,但仍进行随访。另外1435例患者没有诱发出持续性室性心律失常。在704例随机分组患者中,351例接受了电生理检查指导的抗心律失常治疗,另外的353例无抗心律失常治疗。

　　351例电生理指导的抗心律失常治疗患者中,158例(45%)接受了抗心律失常药物治疗(I类药物26%,胺碘酮10%,索他洛尔9%)。161例患者接受了ICD治疗(46%)。另外7%患者随机后拒绝抗心律失常治疗,2%患者住院期间死亡。

　　随访　平均随访39个月,没有接受抗心律失常治疗患者由于心脏骤停或心律失常致死的病死率,2年为18%,5年为32%;而电生理检查指导治疗患者由于心脏骤停或心律失常致死的病死率,2年为12%,5年为25%(5年病死率相比P=0.04),而总病死率在未接受抗心律失常治疗组2年为28%,5年为48%,电生理检查指导治疗组,2年为22%,5年为42%(5年病死率相比P=0.06)。电生理指导的抗心律失常治疗组,心律失常或心脏骤停病死率低主要归功于应用ICD。在电生理指导治疗组,接受ICD治疗患者,心脏骤停或心律失常致死的5年病死率为9%,未接受ICD而使用抗心律失常药物者,病死率达37%(P＜0.001,图1)。5年的总病死率,在接受ICD治疗者为24%,未接受ICD而采用抗心律失常药物者为55%。成活率的改善得益于ICD治疗(P＜0.001)。

图1　MUSTT试验随机治疗患者随访5年心律失常性

　　死亡或心脏骤停的发生率

　　结论　对于冠心病无症状的非持续性室速,EF小于0.40,电生理检查可诱发出持续性快速室性心律失常的患者(1)ICD治疗与电生理指导的药物治疗或无抗心律失常治疗相比可明显降低心脏骤停或心律失常引起的死亡73%～76%,降低总病死率55%～60%;(2)电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善生存率。