冠心病患者支架置入和经皮冠状动脉腔内成形术治疗后再狭窄的比较

中国介入心脏病学杂志 2000年第1期第8卷 临床研究

作者：蔡煦　沈卫峰　于金德　张大东　张建盛　龚兰生

单位：蔡煦（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）；沈卫峰（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）；于金德（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）；张大东（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）；张建盛（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）；龚兰生（200025 上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科）

关键词：再狭窄；PTCA；支架置入

　　【摘要】　目的　旨在分析冠心病患者冠状动脉(冠脉)支架置入和单纯球囊扩张(PTCA)后晚期冠脉内径丢失及6个月再狭窄发生率的差异，证实支架置入降低再狭窄作用并探讨可能机理。方法　冠心病介入治疗352例中，选择连续65例(86个冠脉狭窄病变)术后6个月随访重复冠脉造影者，冠脉定量分析(QCA)术前、术后和随访复查冠脉造影图象，并分析随访时内径丢失与支架置入和单纯球囊扩张的关系及术后6个月再狭窄发生率。结果　冠脉内支架置入后随访期病变血管最小内径较大，而绝对内径丢失、相对内径丢失、绝对管腔面积丢失和内径丢失指数均低于单纯PTCA，支架置入组再狭窄病变内径丢失百分比小于单纯PTCA组；再狭窄发生和支架置入呈负相关(RR 0.86,95%CI 0.63～1.16,P＜0.05);6个月41例支架置入再狭窄12例(29.3%),24例单纯PTCA再狭窄12例(50.0%,P=0.069);53个支架置入病变再狭窄14个(26.4%),33个单纯PTCA病变再狭窄16个(48.5%,P=0.037)。结论　国人冠心病患者冠脉内置入支架可能减少晚期冠脉再狭窄发生。

A comparison of stent implantation with balloon angioplasty for restenosis in patients with coronary artery disease

Cai Xu, Shen Weifeng, Yu Jinde, et al.

　　（Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025）

　　【Abstract】　Objective　To compare the restenosis rates between patients with coronary stent implantation and patients with coronary balloon angioplasty and confirm the reduction of restenosis with stenting. Methods　Quantitative coronary analysis was made in 65 patients (86 lesions) with the angiograms of pre-intervention, post-intervention and at follow-up in all 352 patients with coronary angioplasty or coronary stenting. The late loss and the rate of restenosis at 6 month follow-up were compared between 41 patients with 53 stented lesions and 24 patients with 33 lesions treated with balloon angioplasty alone. Results　At follow-up, larger minimum luminal diameter, smaller late loss, smaller luminal area, lower luminal index and lower luminal loss percentage were seen in the patients with stenting (P＜0.05). The restenosis was correlated significantly with stent implantation (RR 0.86,95%CI 0.63～1.16,P＜0.05). At 6 month, the patients with stenting had a lower rate of restenosis (29.3% vs. 50.0% for patients, P=0.069;26.4% vs. 48.5% for lesions, P=0.037) than the patients with angioplasty alone. Conclusion　The reduction of restenosis with stenting was confirmed in Chinese patients with coronary artery disease.

　　【Key words】　Restenosis　　PTCA　　Stent

　　冠心病介入治疗后冠状动脉(冠脉)再狭窄是目前尚未解决的问题，3～6个月再狭窄率单纯球囊扩张后大约为35%～40%，支架置入术后约25%^［1］。许多研究表明，再狭窄与内膜增生^［2～4］和血管重塑(vascular remodeling,包括血管弹性回缩和晚期收缩性血管重塑)有关。晚期收缩性血管重塑指是血管扩张处管径减小，与血管壁(特别是血管外膜)胶原蛋白沉着和机化有关^［5，6］。目前大多数对再狭窄干预的临床试验未显示有效地降低再狭窄率，某些研究只部分有效。较有意义地降低再狭窄率方法，目前证实有首次介入时置入血管内支架，BENESTENT^［7］和STRESS^［8］临床试验结果显示，冠脉内支架降低再狭窄发生率。我们通过分析冠心病患者冠脉支架置入和单纯球囊扩张(PTCA)后冠脉内径晚期丢失(late loss)及6个月再狭窄发生率的差异，试图证实支架置入降低再狭窄作用并探讨可能机理。

　　对象与方法

　　1.研究对象：1997年1月至1998年4月在所有352例因冠心病首次行冠状动脉内支架置入或PTCA介入治疗患者中，连续选择分析其中冠状动脉造影复查患者，共65例(86个冠脉狭窄病变，支架置入53个，单纯PTCA 33个)，年龄(63.4±9.7)岁，男49例，女13例。65例入选者条件：(1)运动试验或同位素扫描证实缺血性心脏病或心肌梗塞符合PTCA或支架置入(包括急诊介入治疗)治疗者；(2)冠脉造影证实单支或多支病变(靶病变狭窄≥70%)；(3)随访复查冠脉造影者大多数按计划(术后6个月)，部分患者因临床有症状。

　　2.冠脉造影和介入治疗过程：术前阿司匹林300 mg/d,噻氯匹定250 mg术前24小时口服。股动脉途径行冠脉造影(造影剂碘异肽醇iopamidol)或介入治疗，介入治疗术前即刻静脉或动脉给药肝素7 500 IU;球囊或支架大小据定量冠脉分析(quantitative coronary analysis,QCA)相关血管近端内径或由手术者目测而定，球囊与相关血管比例约为1.0～1.2。球囊置于病变处用4～10 atm压持续时间30秒～60秒，根据造影最佳结果扩张球囊数次以获满意造影结果(残余狭窄＜20%)。明显或广泛内膜撕裂和球囊扩张不满意者行置入支架，每次用更大压力(10.85±2.32 atm)扩张，以获满意造影结果。造影复查取首次介入治疗时相同位置。

　　3.造影图象分析：对术前、术后和随访复查冠脉造影图象至少取两个垂直平面作QCA分析，用导引导管校定获取冠脉造影图象血管内径和参数。所有图象分析均用不联机自动血管边缘计算仪(GE)由有经验人员进行，对病变血管冠脉狭窄处自动构边，获取QCA有关所有参数。

　　4.QAC有关参数定义^［9］：相关血管大小=病变前后相关血管段近端内径，病变最小内径(MLD)=病变最狭窄处冠脉内径，绝对内径获得=(介入后MLD-介入前MLD)，绝对内径丢失=(随访MLD-介入后MLD)，相对内径获得=绝对内径获得/相关血管大小，相对内径丢失=绝对内径丢失/相关血管大小，内径丢失指数=绝对内径丢失/绝对内径获得，病变最小截面积=π(MLD/2)²,绝对管腔面积=(介入后病变最小面积-介入前病变最小面积)，绝对管腔面积丢失=(随访病变最小面积-介入后病变最小面积)。随访复查造影再狭窄标准：狭窄≥50%。

　　5.术后处理和随访：术后24小时维持肝素疗法，第二天出院维持口服阿司匹林每天250 mg、噻氯匹定每天250 mg(禁忌证除外)。出院后门诊每2周随访药物情况、ECG及胸痛，必要时作运动试验。随访期有关实验室检查结果(血脂、血糖、血纤维蛋白原和尿酸)以再次入院复查冠脉造影前为准，随访时间=(再次冠脉造影时间-首次介入治疗时间)(表1)。

表1　支架置入和PTCA前后、复查时QCA(病变)

　　6.统计方法：连续资料以均数±标准差、计数资料以百分比表示，Student′t检验或χ²检验比较各种临床参数；Cox回归方法检验再狭窄时间与多元协变量关系［多元协变量包括年龄、性别、体表面积、体重指数、CCS分级、心肌梗塞史、急性心肌梗塞介入治疗、易患因子(高血压、糖尿病、吸烟史、高胆固醇、阳性家族史)、随访期用药、随访期血纤维蛋白原、随访期血糖及血脂、随访期尿酸、多支血管病变、病变类型、前降支病变和支架置入］。统计分析用SAS软件包处理，P＜0.05表示有统计学意义。

结　　果

　　支架置入者和单纯PTCA者年龄、平均造影随访时间、CCS分级、心肌梗塞史、体表面积、体重指数和易患因素相似，QCA结果两组患者介入扩张前病变狭窄百分比、相关血管大小和病变最小内径(MLD)，扩张后残余狭窄百分比、相关血管内径、MLD、绝对内径获得、相对内径获得、绝对管腔面积获得差异无显著性(表1)。

　　随访期两组患者血纤维蛋白原、血糖、血脂和用药相似，支架置入者MLD大于单纯PTCA者，而绝对内径丢失、相对内径丢失、绝对管腔面积丢失和内径丢失指数低于单纯PTCA者(P＜0.05，表1)。两组冠脉晚期管腔丢失与再狭窄病变累积百分比关系表明，支架置入者曲线左移，再狭窄病变内径丢失百分比小于单纯PTCA组(P＞0.05，图1)。

　　多元因素Cox回归检验表明，再狭窄发生时间与吸烟史、易患因子、多支病变、病变类型、前降支病变、支架置入、随访期尿酸相关；再狭窄发生和支架置入呈负相关(RR 0.86,95%CI0.63～1.16,P＜0.05，表2)。

表2　再狭窄发生时间与多元因素数关系(Cox回归)

　　6个月41例支架置入再狭窄12例(29.3%),24例单纯PTCA再狭窄12例(50.0%,P=0.069);53个支架置入病变再狭窄14个(26.4%),33个单纯PTCA病变再狭窄16个(48.5%,P=0.037)。

讨　　论

　　本研究结果表明，冠脉内支架置入后随访期病变血管最小内径较大，而绝对内径丢失、相对内径丢失、绝对管腔面积丢失和内径丢失指数低于单纯PTCA，支架置入再狭窄病变内径百分比小于单纯PTCA组；再狭窄发生和支架置入呈负相关，本组所分析病例中6个月支架置入患者再狭窄率为29.3%,单纯PTCA患者再狭窄率为50.0%(P=0.069),支架置入病变再狭窄率为26.4%,单纯PTCA病变再狭窄率48.5%(P=0.037)。

　　PTCA术后血管对损伤反应而发生新生内膜(neo-intima)增生，但从血管内膜增生角度不能完全解释再狭窄现象；最近的研究表明，血管迟发管腔径狭窄可能主要由收缩性血管重塑引起缩窄血管所致^［5，6］，Mintz等^［10］从人体冠脉内超声发现血管重塑约能说明迟发管腔径丢失(再狭窄)的73%，27%迟发管腔径丢失是由血管内膜或中层增生所致，血管重塑可能是血管介入后迟发血管丢失(再狭窄)的主要原因。

　　两个临床试验结果显示冠脉内支架通过防止血管回缩和血管重塑明显降低再狭窄发生率^［7，8］。BENESTENT研究^［7］随机对262例稳定性心绞痛患者置入支架，另258例行标准PTCA(共520例)，随访7个月观测两组再狭窄和心性事件发生率，支架置入组再狭窄率为22%，而常规PTCA组为32%，且支架置入组心性事件明显减少。STRESS研究^［8］对410例冠心病患者(50%为不稳定心绞痛)随机置入Palmaz-Schatz支架或行标准PTCA术，随访6个月，支架置入者有较低再狭窄率(31.6%比42.1%)。

　　尽管支架置入对降低再狭窄发生率有价值，但因抗凝药疗法增加了出血并发症、延长了住院时间。如用新型支架(肝素外衣支架)并结合冠脉内超声可减少苛刻的抗凝疗法^［11］。人体冠脉内置入放射性同位素支架作局部放射，试图抑制内膜平滑肌细胞和外膜成纤维细胞增生，减少管壁胶原合成，且支架本身又能抵抗血管重塑降低再狭窄率^{［12，13］}。

　　本研究非前瞻性研究，有一定的局限性。有关再狭窄的临床资料大多根据国外的报告(随访率达到90%以上)^［1］，国内此方面研究很少。由于种种原因，见于我国有限的条件，来医院复查者多数是有症状患者，随访率不可能达到或接近国外报道的水平。本研究了352例冠心病首次行冠脉内支架置入或PTCA患者中65例随访重复造影者，虽然随访率(18.47%)较低，结果可靠性较差，但为目前国内再狭窄总例数较多的样本之一，仅从临床分析角度观察支架和单纯球囊者再狭窄发生差异是可行的。本组病例为单一中心样本，6个月再狭窄发生率结果与BENESTENT研究和STRESS研究两临床试验接近，确切的结果有待于增加研究样本和进一步随访。

参　考　文　献

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(收稿:1998-12-29)