平板运动试验心率恢复环在冠心病诊断中的意义

临床心血管病杂志 2000年第7期第16卷 临床研究

作者：刘德平　杨春英　何青　巨小湧　乔巍巍　曾环宇

单位：北京医院心内科 北京，100730

关键词：运动试验；心率；冠状动脉疾病

　　摘要　目的：评价平板运动试验心率恢复环(HRRL)在冠心病(CAD)诊断中的价值。方法：分析88例受检者之HRRL与冠状动脉造影结果的关系,计算HRRL诊断CAD的敏感性及特异性,并与常用的ST段标准进行比较。结果：平板运动试验ST段标准,HRRL标准诊断CAD的敏感性分别为60.5%和83.7%；特异性分别为82.2%和73.3%。HRRL标准和ST段标准之Kappa值为0.51。结论：与常用的ST段标准进行比较，HRRL在CAD诊断中敏感性较高，特异性较低。

The value of heart rate recovery loop during treadmill

　　exercise test in the detection of coronary artery disease

LIU De-ping　YANG Chun-ying　HE Qing

　　JU Xiao-yong　QIAO Wei-wei　ZEN Huan-yu

　　(Department of Cardiology, Beijing Hospital, Beijing 100730)

　　Abstract　Objective:To evaluate the clinical value of heart rate recovery loop (HRRL) during treadmill exercise test in the detection of coronary artery disease(CAD). Method:Data of coronary artery angiogram and treadmill exercise electrocardiogram of 88 cases were analyzed. The sensitivities and specificities of HRRL and ST segment criteria were compared.Result:HRRL had four types, type A, B, C and D. Type A and type B (HRRL criteria) were used for the diagnosis of CAD. The sensitivities of ST segment criteria and HRRL were 60.5% and 83.7% respectively.The specificities of ST segment criteria and HRRL were 82.2% and 73.3% respectively. The reproducibility of ST segment criteria and HRRL was good with Kappa value of 0.51.Conclusion:Compared with traditional ST segment criteria, HRRL had a higher sensitivity and a lower specificity in the detection of CAD.

　　Key words　Exercise test　Heart rate　Coronary disease

　　平板运动试验是诊断冠心病(CAD)和评价其严重程度的最常用的方法。但常用的ST段诊断标准不论其敏感性还是特异性均有限。因此,不少研究者提出新的参数用于CAD的诊断,心率恢复环(HRRL)就是其中之一。1989年,Okin等^〔1〕首先提出HRRL在CAD中的价值,但不论是国外,还是国内均未重视。本研究将平板运动试验HRRL与冠状动脉造影结果进行对比,探讨在CAD诊断中的意义。

　　1　对象与方法

　　1.1　对象

　　受检者88例,男68例,女20例；年龄34～71(54.1±9.8)岁；所有受检者均无预激综合征、心房颤动、束支传导阻滞。88例中急性心肌梗死恢复期13例，陈旧性心肌梗死9例，扩张型心肌病3例，肥厚型心肌病1例，X综合征5例，瓣膜性心脏病1例。另56例为临床怀疑CAD者。

　　1.2　方法

　　1.2.1　平板运动试验：采用美国Marquette公司CASE 15平板仪及Cornell大学提出的改良运动方案^〔2〕。除记录常规12导联外,加记CM₅导联。运动中及运动后3 min(有异常情况时适当延长)连续心电监测,屏幕上连续显示Ⅱ,V₁及V₅导联,并显示ST段压低最明显的2个导联。运动前、运动中每2 min及运动后每1 min(一般记录3 min，有特殊情况适当延长)各记录心电图1次.运动前,运动中每2 min及运动后3 min测血压1次。运动中出现下列情况时即终止运动:①达到最大心率的85%；②出现典型心绞痛；③出现缺血性ST段压低≥2.5 mm；④血压升高至220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或收缩压不随运动负荷增加而增加；⑤出现头晕、乏力等而不能继续运动；⑥患者坚决要求终止运动。运动中或运动后出现缺血性ST段压低≥1.0 mm(J点后0.08 s)为阳性(ST段标准)。

　　1.2.2　HRRL的绘制：选择常规导联(aVR,aVL,V₁导联除外)中ST段压低最明显的导联,无ST段压低者则选择ST段抬高最少的导联,以各级运动第1 min,运动峰值及恢复期(从运动峰值开始计算)每隔1 min的心率值为横座标(次/min),相应ST段水平为纵座标(μV)，分别绘制出运动期及恢复期曲线。按二曲线位置及恢复曲线旋转方向不同,将HRRL分为A,B,C,D 4型。A型，曲线全部运行于运动期曲线上方呈逆钟向旋转。B型,恢复期曲线主要运行于运动期曲线上方呈逆钟向旋转,但在恢复早期(前半程内)有一短暂的运行于运动期曲线下方呈顺钟向旋转的过程。C型,恢复期曲线主要运行运动期曲线下方呈顺钟向旋转,但在后半程或临近结尾处可运行至运动期曲线的上方呈逆钟向旋转。D型,恢复期曲线全部运行于运动期曲线下方呈顺钟向旋转。以A型、B型作为CAD的诊断标准。

　　1.2.3　冠状动脉造影：造影采用Judkins法。冠状动脉主要分支(左主干,前降支,回旋支及右冠状动脉)50%狭窄为诊断CAD有意义的病变。

　　1.3　统计学处理

　　计量资料以±s表示,组间比较用t检验，两种诊断方法一致性检验采用Kappa检验。

　　2　结果

　　平板运动试验ST标准和HRRL与冠状动脉造影结果对照分析见表1。

表1　平板运动试验ST段标准及HRRL与冠状动脉造影对照分析　　　　例数

　　平板运动试验ST段标准,HRRL标准诊断CAD的敏感性分别为60.5%和83.7%；特异性分别为82.2%和73.3%。单支病变的敏感性分别为47.6%和76.2%,双支病变的敏感性分别为67.7%和86.7%,3支病变的敏感性分别为85.7%和100.0%,不同诊断标准对CAD诊断的敏感性随血管病变支数的增加而增加。

　　经冠状动脉造影确诊的CAD 43例中伴心肌梗死(MI组)22例，伴心绞痛21(AP组)例。不同诊断标准在诊断这两种类型CAD的价值见表2。

表2　平板运动试验ST段标准,HRRL标准对

　　心肌梗死和心绞痛的诊断价值　　　%(例数)

　　3　讨论　　Detry等(1970)发现CAD患者在运动过程中的ST段压低程度与心肌氧耗量之间呈线性关系，但在恢复期较低的氧耗量下出现了与运动期相似的ST段压低。Okin等^〔3〕根据上述现象首先提出了HRRL的概念。他们对100例临床上无心血管疾病的健康者进行平板运动试验，其中95例的HRRL呈顺钟向转位，5例为逆-顺钟向转位。143例进行心导管检查者，124例确诊为CAD，17例为非CAD，以逆-顺钟向转位HRRL作为CAD的标准，其敏感性为93%，特异性为71%，单支病变的敏感性为91%，双支病变为88%，3支病变为93%。在他们的报告中，不论是敏感性，还是特异性，HRRL标准均较常用的ST段标准为优。我们的结果显示，HRRL诊断的敏感性较Okin等^〔4〕报道的低，特异性与其报道的相仿。

　　本组为非选择性患者，其中有其他心脏病10例，4例的HRRL为A型，4例为B型，1例为C型，1例为D型。HRRL为A型者，ST段标准阳性3例，HRRL为B型者，ST段标准阳性3例。这说明，HRRL与ST段标准一样，对那些有明确的其他心脏病者，采用HRRL诊断CAD，其价值有限。应该说，HRRL的绘制并不复杂，但我们采用Okin等^〔1〕的运动方案，HRRL图形除了典型的图象外，尚有不少患者，其HRRL为中间型，这与Okin等^〔3〕报道的明显不同。我们采用武树红等^〔2〕报道的HRRL图形分类法，应用起来较为方便且客观上反映了所有的各种HRRL图形，但B型和C型的分类有时亦较为困难。

　　参考文献

　　1，Okin P M,Ameisen O,Kligflield P.A modified treadmill exercise protocol for computer assisted analysis of the ST segment/heart rate slope: Methods and reproducibility. J Electrocardiol，1986,19:311～318

　　2，武树红，朱顺和，王彬饶，等.踏板运动试验心率恢复环评估冠状动脉病变中的价值.心电学杂志，1997，16：194～197

　　3，Okin P M, Ameisen O,Kligflield P. Recovery-phase patterns of ST segment depression in the heart rate domain: Identification of coronary artery disease by the rate-recovery loop.Circulation,1989,80:533～541

(收稿 1999-04-05　修回 1999-11-07)