食管调搏心负荷二维超声心动图试验对冠心病介入性治疗疗效的评价

　　第四军医大学学报2000年第21卷第4期

　　张永春　张凯　黄陆力

　　摘　要：目的　探讨食管调搏心负荷二维超声心动图试验(TEAPL-2DE)对冠心病(C hD)介入性治疗效果的评价.方法　同期对1995-04/1998-09在我院住院的CHD患者3 8例，行TEAPL-2DE及 CAG检查，并在1 wk后，2 wk内均接受冠状动脉介入性治疗(经皮冠状动脉腔内成形术-PTCA或P TCA+冠状动脉内支架植入-Stent). 在介入性治疗后1，3，6，12 mo行TEAP-2DE追踪检查 ，并 分别与介入治疗前行对比分析.结果　CHD患者38例接受介入性治疗后12 mo 内TEAP-2DE追踪 检查，发现介入治疗后3 mo内疗效最好，3～6 mo时介入性治疗发生再狭窄率最高.结 论　PTC A或PTCA+Stent是CHD介入性治疗中疗效确切，成功率高的方法. tEAPL-2DE是显示局部心肌灌注的定性与半定量的较好方法，可作为介入性治疗后短期和长期疗效评价的可靠、无创伤性及廉价的检查方法，为CHD介入性治疗后随诊中及时发现再缺血而检出再狭窄提供可靠的帮助.

　　关键词：冠心病；食管调搏术；经皮冠状动脉腔内球囊成形术；超声心动描记术

　　0　引言

　　在冠心病(CHD)治疗学上介入性治疗已逐渐成为重要的治疗手段.随着CHD介入性治 疗经验的积累，材料及技术的不断改进，其即时成功率已达到90％以上，但成功的介入性治疗后3～6 mo内有30％～50％的患者发生再狭窄^［1］.因此迫切需要较好的无创检查手段 对术后效果进行评价，以便能早期发现再狭窄患者，并得到进一步的治疗.我们利用食管调搏心负荷二 维超声心动图试验(TEAP-2DE)对行介入性治疗的CHD患者进行追踪，通过观察心负荷时室壁运动状况，评价冠脉通畅情况，并为以后随诊过程中心肌灌注的改变提供一个对比的依据.

　　1　对象和方法

　　1.1　对象　1995-04/1998-09在我院住院的冠心病患者38（男34，女4）例；年龄3～72岁， 平均（54±7）岁.临床上都有典型或不典型心绞痛，伴有心肌梗死者11例；全部患者先期均行TEAP-2DE及冠状动脉造影(CAG)检查，1 wk后，2 wk内接受冠状动脉介入性治疗，包括经 皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)或PTCA+冠脉内支架(Stent)植入. cAG示单支冠脉病变21 例；其中左前降支(LAD)14例，左回旋支(LCX)3例，右冠状动脉(RCA)4例；双支血管病变13例，其中LAD+RCA 6例，LCX+RCA 2例，LAD+LCX 5例；三支血管病变4例.

　　1.2　方法　CHD患者于入院后，CAG前，停用抗心绞痛药48 h后行TEAP-2DE 试验. 将4极食管电极导管从鼻腔插入食管相当于心房水平处，在ECG上以能描记正负双相P波为准；起搏电压为（19±5）mV，起搏频率从高于受检者基础心率20次*min^-1开始，逐级10次递增，每级维持2 min. 达到目标心率后终止起搏并于3 min内完成在左侧卧位采集胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔和二腔观图像，并记录在高保真录像带上.目标心率根据Bruce运动试验方案的次级量运动心率标准设定，即(195-年龄‘岁’)次*min^-1. tEAP-2DE阳性标准为 出现局限性室壁 运 动异常(RWMA)；其阳性标准按五类分类法进行评价室壁运动类型^［2］.具体标准为 以心内膜 线移动距离来确定心室壁运动状态^［2］，即心内膜运动≤2 mm为无运动；2～4 mm为 运动减弱； ≥5 mm为运动正常. CAG，PTCA及PTCA＋Stent：均用常规方法进行. cAG显示血管直径狭窄 ＞75%时行介入治疗.

　　1.3　疗效标准　①缺血消失：介入性治疗后TEAP-2DE显示手术前局限性室壁运动异常部位呈 现正常，即心内膜线运动≥5 mm. ②缺血改善：介入治疗前RWMA异常部位、范围及程度缩小. ③无变化：介入治疗前、后RWMA异常部位、范围、程度无变化.④ 再缺血：介入治疗后随访中曾经缺血消失或改善的心肌又恶化，其程度可较治疗前轻或重.

　　统计学处理：数值以百分数表示.

　　2　结果

　　在38例患者中行TEAP-2DE试验所示RWMA异常部位，CAG均显示为与该部位血供相关的冠 状动脉发生狭窄.随后全部病例接受介入性治疗，其中接受单纯PTCA治疗者26例；PTCA+Ste nt者12例. 共处理冠状动脉59支，冠脉狭窄病变66处(LAD 29支，33处；LCX14支，14处；R CA 16支，19处)；狭窄程度都为75％以上. 其中11例行多支扩张，7例行多处扩张.全部病 例介入性治疗后血管狭窄程度均小于30％，无并发症发生.

　　接受介入性治疗的38例患者，治疗后1 mo内TEAP-2DE发现27例非梗死患者中24例患者心肌 缺血消失，3例无改善. 11例治疗前局限性室壁无运动者(梗死患者)，有2例改善为室壁运动减弱. 提示用TEAP-2DE观察本组早期治疗有效率为63％；非梗死患者为93％.

　　介入性治疗后3 mo时，有3例非梗死患者在1 mo时TEAP-2DE观察缺血无变化的部位呈现缺 血消失，余无变化. 治疗后6 mo时随诊到36例患者，4例发生在左室前壁原缺血消失处出现再缺血，经再次CAG证实均为前降支近段、中段原狭窄部位再狭窄，均行单纯PTCA治疗；4例患者再次接受PTCA+Stent治疗. 近1 a时，原梗死患者中1例治疗后1 mo时改善为室壁运动减 弱处又变为无运动.

　　3　讨论

　　评价CHD患者介入性治疗的效果CAG当属最直接的手段，但属有创伤性检查，且费用较高 ，很难作为长期随访中的应用方法. 另外CAG只能从解剖结构的角度评价其结果，对狭窄血管治疗前后引起的灌注变化不能提供直接的资料.冠状动脉狭窄导致心肌缺血时出现相应的 室壁收缩异常，RWMA已被认为是确定相应冠脉狭窄的一个敏感而特异的指标^［3,4］.二维超 声心动图是观察室壁运动的理想工具，而TEAP-2DE对CHD的诊断具有较高的临床价值^［5］. 本 组38例患者行介入性治疗前TEAP-2DE所示心脏缺血部位，范围与CAG所示冠脉狭窄部位、程度相符合. 提示TEAP-2DE更是一种较好地显示局部心肌灌注的定性与半定量方法，且和受累血管相关性良好；我们用此方法评价冠状动脉介入性治疗后心肌功能改善的效果，并在随访中发现再缺血而检出再狭窄.

　　38例患者介入性治疗后早期(1 mo)TEAP-2DE观察27例非心肌梗死患者治疗有效率为93％ ，心肌缺血性改变所致RWMA异常于治疗后得到改善.而术前TEAP-2DE表现为室壁无运动(梗 死)的节段(11例)，术后改善不明显，在1 a的随访中，最后只有1例改善. 3 mo时随诊，有3 例非梗死患者在1 mo时TEAP-2DE观察缺血无变化的部位呈现缺血消失；此与国外学者Manyarl等 ^［6］报告的发现相似.这种现象可能是与缺血引起心肌冬眠或心肌顿抑有关，当冠脉狭窄去除后，缺血区域血流得到了改善，但是受损心肌细胞功能恢复尚需要一段时间.在6 mo时随 诊到36例患者，其中4例非心肌梗死患者TEAP-2DE发现再缺血，经再次CAG证实原扩张部位发 生再狭窄. 提示介入性治疗后TEAP-2DE发现的再缺血能准确地反映冠脉再狭窄的发生.无 论是在3，6 mo和1 a的随访中，均有27例(71%)，23例(64%)，22例(61%)患者保持疗效.

　　本研究提示，PTCA或PTCA+Stent是CHD介入性治疗中疗效确切，成功率高的首选方法.而TEAP-2DE能够清楚、可靠地显示冠脉介入性治疗后心肌血供改善与否及其程度，可作为治疗后疗效评价的较好方法，在随诊中能及时发现再缺血而检出再狭窄患者，以利于进一步处理.

　　作者简介：张永春（1965-），男（汉族），河南省卫辉市人.学士，主 治医师，讲师. Tel.(0373)4402296(H)；4402425(O)　Email.zhangzpublic.xxp tt.ha.cn张永春（新乡医学院第一附属医院心内科，河南卫辉 453100)

　　张凯（新乡医学院第一附属医院心内科，河南 卫辉 453100)

　　黄陆力（新乡医学院第一附属医院心内科，河南 卫辉 453100）

　　参考文献：

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　　［2］ 邓开伯，段雅茹. 冠心病超声诊断的若干进展［J］.中国超声医学杂志，1989；5(1):38-41.

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　　［5］ 张永春，关慧灵，苏静君et al.食管调搏心负荷二维超声心动图试验对冠心病诊断价值研究［J］.中国医学影像技术，1999；15(7):525-526.

　　［6］ Manyarl DE,Knudtson ML, Kloibeb RD et al. Sequential thall ium-201 myoc ardial perfusion studies after successful percutaneous transluminal coronary artery angioplasty:Delayed resolution of exercise-induce sc intigraphy abnormalities［J］. Circulation,1988；77(1):86-95.