冠心病室性心动过速射频消融一例

中国心脏起搏与心电生理杂志 1999年第2期第13卷 病例报告

作者：刘泽生¹　Kevin Monahan²

单位：1　广州中山医科大学孙逸仙纪念医院心内科(广州510120)；2　美国波士顿Harvard-Thorndike电生理研究所

　　1　临床资料

　　患者男性、64岁。反复发作心悸2个月，心悸半小时急诊。4年前曾患急性下壁心肌梗死。入院检查：血压90/60 mmHg。神志清楚，心率125 bpm、律齐。未闻及特征性杂音。心电图(ECG)有如下特点(见图1)：①心动过速的QRS波群宽度128 ms，频率125 bpm。QRS波群后均可见逆行P(P＇)波(Ⅱ导联倒置、aVR导联直立)，呈1∶1室房逆传。在I及V₁导联连续记录中，第6个QRS波群是P＇波下传的心室回波，该波较窄亦有激动逆传心房，但未再下传，心动过速持续。V₁导联室上性下传的QRS波群，其r波间期＜心动过速的r波间期(＞0.04 s)。考虑为室性心动过速(VT)。②Q_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}＞R/4。ECG诊断：①VT伴1∶1室房逆传；②陈旧性下壁心肌梗死。用药前VT自动转为窦性心律。为了进一步确诊和治疗行心内电生理(EPS)检查。

图1　说明见正文

　　在常规消毒和局麻下，从静脉将电极导管送至高位右房(HRA)、His束(HIS)、冠状静脉窦(CS)、右室流出道(RVOT)及右室尖部(RVA)。经股动脉将标测/消融导管送入左室。经常规EPS检查证实为VT后，行起搏标测及心内膜激动标测(按Josephson方案)，确定靶点位置，拟行射频消融术(RFCA)。EPS检查结果如下：①窦性心律时，RR间期700 ms、AH间期140 ms、HV间期57 ms。②心房起搏周期450 ms出现房室结文氏现象。起搏周期400 ms又见1∶1房室传导。③未发现旁道及房室结双通道。④心房或心室刺激容易诱发与临床发作相似的VT。VT周期550 ms，V₁导联呈右束支阻滞型(RBBB)、电轴左偏(LAD)，可见1∶1室房逆传。VT时血流动力学稳定，能被心室起搏终止。⑤在上述VT发作中，心房起搏达500 ms时能拖带VT并保持室上性的QRS波群形态(见图2)。图2之始可见3个HRA起搏刺激均带出室上性的QRS波群，起搏间期500 ms时在MAPd(标测导管远端)处测量起搏停止后的第一个非起搏间期(即室上性QRS波群与VT的第1个QRS波组成的间期)为500 ms，等于起搏间期，显示拖带现象。VT回转后，其QRS波群均与临床发作的VT形态相似。心内电图示VT的心室激动均在心房激动之前。除第1个A波落在QRS波群中，显示房室分离外，其余A波均出现在QRS波群后，符合逆行心房激动序列，为逆行A波。VA间期(在HRA测量QRS波群起始至A波起始的间期)为120 ms，显示有规律的1∶1逆传。⑥VT时心内膜激动顺序标测与窦性心律时起搏标测证实VT起源于左室基底隔部，相当于Josephson左室心内膜标测点“4”的位置^［1］。该处VT时心内膜激动时间早于QRS波群85 ms，以该处作为消融靶点。在VT时行RFCA，释放电能30 W共120 s。VT终止。再行刺激未能诱出心动过速，VT消融成功。

图2　说明见正文

　　2　讨论

　　2.1　有关VT的ECG诊断　本例RBBB/LAD VT的QRS波群宽128 ms、频率偏慢、伴1∶1室房逆传，易与室上性心动过速混淆。图中偶见P＇波下传的窄QRS波群。与心动过速的QRS波群形态不同，可除外房室结折返性心动过速(AVNRT)及前传正常房室旁道的预激伴房室折返性心动过速(AVRT)。P＇R间期＞RP＇间期亦可除外前传旁道的AVRT。结合心动过速时V₁导联出现宽r波，＞0.04 s^［1］，支持VT的诊断。陈旧性下壁心肌梗死病史亦提示VT的可能。EPS证实本例为起源于左室基底隔部的VT。隔部起源的VT使两心室同时活动，故QRS波群间期可近似窦性或略增宽(如本例)。在VT频率慢、逆传功能良好的患者亦可见1∶1室房逆传。

　　2.2　VT能为心房起搏拖带(Entrainment)　在VT时，以较快于VT的频率行心房起搏，可见QRS波群变窄，呈室上性。起搏停止后VT持续，且第一个非起搏周期等于起搏周期，提示最后一次的心房起搏穿透折返环的可激动间隙(Excitable gap)，这是VT能为心房起搏拖带的表现。Almendral等^［2］认为心房起搏拖带VT的现象，反映VT的心室激动起源处与窦性心律时心室最早的激动部位相同。本例VT起源于隔部即是。另外，心房起搏能拖带VT并保持一种室上性QRS波群形态，提示VT的折返环必然很小。

　　2.3　VT的RFCA治疗　本例以VT时心内膜激动时间早于QRS波群85 ms处作为靶点成功消融VT。冠心病陈旧性心肌梗死等器质性心脏病VT，可因结构或心电改变所致，RFCA损伤范围有限致使其治疗成功率未能令人满意。本例为单形性、心室率偏慢的持续性VT，血流动力学稳定保证心内膜各点的标测，而且折返通路不复杂，折返环小，故与一般心肌梗死后VT病例相比，较易为RFCA终止。

　　参考文献

　　1　Josephson ME.Clinical cardiac electrophysiology techniques and interpretations.2nd ed.Philadelphia:Lea & Febiger,1993.418－428

　　2　Almendral JM,Gottlied C,Marchlinski FE,et al.Entrainment of ventricular tachycardia by atrial depolarization.Am J Cardiol,1985,56:298

(1998-06-18收稿)