平板运动试验时的QT离散度诊断冠心病的价值

中国心脏起搏与心电生理杂志 1998年第2期第12卷 临床论著

作者：葛永贵　张群林　王玮　张绪国　谢莉　王崇全　陶弘　肖建民

单位：湖北省十堰市太和医院心内科(十堰 442000)

关键词：平板运动试验；QT离散度；冠心病；心肌缺血

　　摘要　为了解QT离散度(QTd)在运动试验中的变化对冠心病心肌缺血的诊断价值，对30例临床诊断或疑诊为冠心病的病人先后行平板运动试验(简称运动试验)及冠状动脉(简称冠脉)造影检查。17例运动试验阳性者中10例确诊为冠心病；13例运动试验阴性者中10例冠状动脉正常。运动试验诊断冠心病的敏感性76.9%、特异性58.8%、准确性66.7%。冠心病组与冠脉正常组运动前、中、后QTd分别为46.25±20.13 ms、71.92±20.37 ms、51.25±14.48 ms及32.35±6.64 ms、30.88±9.23 ms、29.38±8.54 ms，两者比较，P均＜0.01。冠心病组运动前、后与运动中QTd比较，差异有显著性，P＜0.005；而冠脉正常组QTd变化无显著性。以运动中QTd≥60 ms为异常，诊断冠心病的敏感性为92.3%、特异性100%、准确性96.7%。提示运动试验中QTd增加可作为诊断冠心病心肌缺血的敏感而特异的指标。

Diagnostic Value of QT Dispersion for Coronary Artery Disease in Exercise Treadmill Test

Ge Yonggui,Zhang Qunlin, Wang Wei, et al

(Department of Cardiology, Taihe Hospital, Shiyan City, Hubei Province,442000)

　　Abstract　To evaluate the diagnostic value of QT dispersion (QTd) for coronary artery disease (CAD) in exercise treadmill test (ETT),30 patients (mean age 51.7 years, 20 males) suspected CAD were underwent ETT and coronary angiography sequentially.The QTd in 12-lead surface ECG before,during and post exercise was measured in every patients.CAD was established in 10 of 17 patients with positive exercise test.10 of 13 patients with negative ETT had normal coronary artery. The sensitivity,specificity and accuracy of ETT by ST segment depression for diagnosis of CAD was 76.9%,58.8% and 66.7%, respectively. QTd was significantly increased in patients with CAD before, during and post exercise (46.25±20.13，71.92±20.37 and 51.25±14.48 ms, respectively;before and post vs during,P＜0.005) compared to patients with normal coronary artery (32.35±6.64,30.88±9.32 and 29.38±8.54 ms,respectively,P=NS), P＜0.01 in all. The stress QTd of ≥60 ms had a sensitivity of 92.3%, specificity of 100% and accuracy of 96.7% for diagnosis of CAD in ETT.Stress QTd increasing is an independent predictor of myocardial ischemia with high sensitivity and specificity in ETT.

　　Key words　Exercise treadmill test　QT dispersion　Coronary artery disease　Myocardial ischamia

　　平板运动试验(简称运动试验)是临床上常用的诊断冠心病的无创性检查方法，但存在一定假阳性与假阴性。冠心病患者QT离散度(QTd)明显增大^〔1～2〕，急性心肌缺血时进一步增大，这是冠心病心肌缺血负荷试验的敏感指标^〔3〕。本研究通过分析运动试验前、中、后QTd的变化，探讨其对冠心病心肌缺血的诊断价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例资料　1996年11月～1997年7月临床诊断或疑诊为冠心病先后行运动试验及冠状动脉(简称冠脉)造影检查者共30例，男20例、女10例，年龄51.7±8.6(31～64)岁，均无心肌病、心功能不全。

　　1.2　冠脉造影　选择性冠脉造影方法参见文献［4］。阳性标准：至少一支主要冠脉或其主要分支的管腔内径狭窄≥50%。根据冠脉造影结果将病例分为冠心病组与冠脉正常组。

　　1.3　运动试验　运动平板机为美国TN 210型，运动过程中连续同步监测体表标准12导联心电图。采用Bruce方案，个别病人用改良的Bruce方案。试验前48 h停用抗心绞痛药物。运动终点判定参见文献［5］。判断标准：运动中和运动后以R波为主的导联上ST段在原有基础上呈水平型或下垂型下移≥0.1 mV，持续2 分钟以上者为阳性。

　　1.4　QTd测量方法　所有病例分别测量运动前、中和后ST段下移程度最大或最大负荷心率(无ST段下移者)时，以及运动后ST段及心率恢复至运动前水平时的12导联心电图。每次可测量的导联数不少于8个，以T波降支或其切线与等电位线交点作为QT间期终点，U波明显时以T波与U波之间的切迹作为终点。如果T波与U波之间的切迹不在等电位线上，则以T波降支的延伸线与等电位线交点作为终点。测量者不知道冠脉造影结果。取连续三次QT间期的均值作为该导联的QT，QTd为最大QT值与最小QT值之差(QT_max-QT_min)。

　　1.5　统计学处理　计量资料用±s表示，均数比较用t检验、率的比较用χ²检验。P＜0.05为差异有显著性。

　　2　结果

　　2.1　冠心病组与冠脉正常组运动试验前、中、后QTd的变化　见表1。

　　2.2　运动试验、QTd变化与冠脉造影结果比较　见表2。

　　2.3　运动试验中ST段下移标准与QTd≥60 ms标准诊断冠心病心肌缺血结果的比较　见表3。

表1　两组运动前、中、后QTd的比较(±s，ms)

　　注：与运动中比较，* P＜0.005

表2　两组运动试验中QTd变化的比较

　　注：括号内为百分数

表3　运动试验中ST段下移与QTd≥60 ms标准诊断冠心病心肌缺血结果比较(%)

　　3　讨论

　　本组资料运动试验诊断冠心病心肌缺血的敏感性76.9%、特异性58.8%、准确性66.7%，与文献报道相似^〔6〕。表明寻求较ST段“缺血型”下移更为准确、敏感的运动试验诊断心肌缺血的指标很有必要。

　　本研究及文献报道均证实冠心病患者QTd明显增加^〔1～2〕。有报道冠心病患者在卧位踏车亚极量运动试验、多巴酚丁胺试验及潘生丁试验后QTd进一步增加，而对照组试验前、后无明显变化^〔3〕。另一研究表明心房起搏时，在心绞痛诱发或(和)缺血型ST段下移时均伴有QTd及校正QT间期离散度(QTcd)显著增加，冠脉正常者QTd及QTcd在起搏前、后无变化^〔7〕。Makoto等^〔8〕发现变异型心绞痛病人在诱发冠脉痉挛时QTd显著增加，无冠脉痉挛者试验前、后QTd无变化。上述研究均证实冠心病患者在诱发心肌缺血时QTd进一步增加。因此，QTd增加是诊断冠心病心肌缺血发作的一个敏感指标。本组资料显示在运动试验中，冠心病患者(包括3例ST段下移不足0.1 mV者)QTd显著增加，运动试验后QTd明显恢复；冠脉正常者无论有无ST段下移，QTd在运动前、中、后均无显著改变，亦证实QTd增加是由于心肌缺血所致。我们以运动中QTd≥60 ms为标准，诊断冠心病的敏感性为92.3%、特异性100%、准确性96.7%，显著高于ST段下移标准。提示QTd可作为运动试验中诊断冠心病心肌缺血敏感而特异的指标。

　　临床上约有10%～30%的胸痛病人(多为女性)运动试验阳性而冠脉造影正常，在排除冠脉痉挛后，往往将这类病人诊断为X综合症^〔9〕，本组资料中有3例。尽管目前从冠脉储备功能、冠脉微小血管调节功能以致心肌代谢等多方面进行了深入研究，但对该病的发病机制、病理生理基础尚缺乏清楚的认识。本研究及最近的文献资料均表明QTd是诊断心肌缺血的敏感指标。本组上述3例患者运动前、中、后QTd均无显著改变，其胸痛症状及ST段下移是否为心肌缺血所致尚不能肯定。Stoletniy等^〔10〕报道24例平均年龄56岁的女性病人，冠脉造影正常而运动试验阳性，运动前、中QTcd均无显著改变，冠心病组运动中QTcd则显著增加。因此，临床上所诊断的X综合征病人是否存在心肌缺血或为其他心肌病变，以及QTd对X综合征诊断的意义均有待进一步研究。

　　参考文献

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　　9　Cannon RO, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemman of syndrome X. Circulation,1992,85:883

　　10　Stoletniy LN,Pai RG.Value of QT dispersion in the interpretation of exercise stress test in woman. Circulation, 1996,94(suppl i):506(1997-09-21收稿)