美托洛尔对冠心病患者QT离散度的影响
中国心脏起搏与心电生理杂志 1998年第2期第12卷 临床论著
作者：谢华* 何国祥 宋治远 胡亚琴
单位：第三军医大学附属西南医院心内科(重庆 400038)；* 现在湖南省怀化市第五三五医院内一科(怀化 418008)
关键词：冠心病；β-受体阻断剂；美托洛尔；QT离散度
摘要 为探讨β-受体阻断剂美托洛尔(Metoprolol)对冠心病(CAD)患者QT离散度(QTd)的影响，采用随机分组、单盲处理、前瞻性研究的方法，观察62例CAD患者Metoprolol治疗前、后QTd及RR间期、心率校正QT间期离散度(QTcd)、最大QT间期(QTmax)、最小QT间期(QTmin)的变化。试验组Metoprolol治疗后CAD患者QTmin延长(386±31.8ms vs 352±22.4ms，P＜0.01)，而QTmax无明显改变(430±35.6ms vs 423±34.9ms，P＞0.05)，QTd、QTcd则显著缩小(分别为44±12.9ms vs 71±28.6ms,45±11.5ms vs 79±34.9ms,P均＜0.01)。对照组治疗前、后QTd、QTcd、QTmax、QTmin均无改变(P＞0.05)。表明Metoprolol通过显著延长CAD患者的QTmin缩小心肌复极化离散的程度，使心肌复极化趋向同步，这有利于防止恶性室性心律失常的发生。
Influence of Metoprolol on the QT Dispersion in Patients With Coronary Artery Disease
Xie Hua,He Guoxiang,Song Zhiyuan,et al
(Department Cardiology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400038)
Abstract To investigate the effect of Metoprolol (β-blockade) on the QT dispersion (QTd) in patients with coronary artery disease (CAD),62 patients were divided into 2 groups by random,and treated by Metoprolol or blacebo.The treatments of patients for drugs with Metoprolol shorten QTd(44±12.9ms vs 71±28.6ms,P＜0.01)，QTcd (45±11.5ms vs 79±34.9ms,P＜0.01) and prolonged QTmin significantly (386±31.8ms vs 352±22.4ms,P＜0.01).But didn't change QTmax(P＞0.05)。Conclusion:Metoprolol could diminish dispersion of repolarization of ventricular myocardium,which is beneficial for preventing malignant ventricular arrthythmia.
Key words Coronary artery disease β-blockade Metoprolol QT dispersion
既往的研究发现冠心病（CAD）患者QT间期离散度（QTd）异常增大，且在发生过室性心动过速的急性心肌梗死患者中表现尤其突出［1，2］，表明恶性室性心律失常的发生与QTd异常增大关系密切。β-受体阻断剂可显著地降低CAD患者心脏性猝死率。本文通过观察选择性β1-受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）对CAD患者QTd的影响，以探讨β-受体阻断剂防止CAD患者发生恶性室性心律失常的机制。
1 对象与方法
1.1 研究对象 受试者为选择性冠状动脉造影确诊的CAD心绞痛、无痛性心肌缺血患者共62例，男39例、女23例，年龄65±11.8岁，均为窦性心律，心功能（NYHA标准）Ⅰ～Ⅱ级。剔除了急性心肌梗死、心房颤动、束支与房室阻滞、病窦综合征、甲状腺机能亢进、预激综合征等影响QTd检测结果的疾病。所有病人入试前均停用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗乙酰胆碱或拟肾上腺素能制剂、磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄制剂和各类抗心律失常药物五个半衰期以上。62例CAD患者按入院顺序随机分为试验组、对照组，每组各31例。两组病例性别、年龄等基本情况均无统计学差异。试验组给予选择性β1-受体阻断剂酒石酸Metoprolol 50～150mg/d，口服两周，加上常规抗心肌缺血治疗（口服长效硝酸盐制剂、阿斯匹林、静脉滴注复方丹参注射液）。对照组仅给予常规抗心肌缺血治疗两周。两组病例治疗前、后均测量QTd进行对比分析。
1.2 检测方法 应用北京汀源技术开发公司BK－500型计算机心电多功能综合诊断仪，同步记录体表常规12导联心电图。计算机每次采样10s，经模数转换后对心电信号进行叠加，以各导联心电图QRS波群离开等电位线为Q波起点、T波降至等电位线为T波终点，自动测量各导联QT和RR间期。专业心电技术员以T波降至等电位线、T波与U波间切迹为T波终点，对各导联QT间期进行手工测定校正。剔除T波不明显的导联，三个以上导联T波不清楚者不纳入本试验。以同步记录的体表常规12导联心电图上最大QT间期（QTmax）与最小QT间期（QTmin）之差为QT离散度(QTd）。QT间期采用Bazetts公式进行校正。重复采样记录和测量五次，以五次实测值之均值计算QTd、心率校正QTd（QTcd）、QTmax、QTmin。
1.3 统计学处理 所有数据以
±s表示。采用t检验，双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
试验组每日给予Metoprolol 102±25.3mg治疗14±2.5d，对照组给予常规抗心肌缺血治疗14±2.4d。治疗前、后的QTd及相关指标的变化见附表。Metoprolol可显著地延长RR间期、QTmin（P＜0.01)，对QTmax无影响（P＞0.05），可显著缩小QTd、QTcd（P＜0.01）。对照组治疗前、后比较，QTd及各相关指标均无改变（P＞0.05）。
附表 Metoprolol对CAD患者QTd的影响(±s，ms)
| 组别 |
例数 |
RR间期 |
QTd |
QTcd |
QTmax |
QTmin |
| 对照组 |
31 |
|
| 治疗前 |
|
811±104 |
68±21.9 |
76±22.4 |
432±41.2 |
364±32.9 |
| 治疗后 |
|
833±110 |
70±20.5 |
77±21.2 |
428±43.6 |
358±31.5 |
| 试验组 |
31 |
| 治疗前 |
|
799±111 |
71±28.6 |
79±34.9 |
423±34.9 |
352±22.4 |
| 治疗后 |
|
938±129*# |
44±12.9*# |
45±11.5*# |
430±35.6 |
386±31.8*# |
注：与治疗前比较,* P＜0.01;与对照组比较,# P＜0.01
3 讨论 β-受体阻断剂对CAD具有降低病死率的良好作用,但其作用机制目前尚不明确。新近研究发现QTd可反映心室肌复极离散的程度［3］。QTd异常增大标志着心室肌复极的不一致性增加，被认为是发生室性折返性心律失常的病理基础。本文试验组患者在给予Metoprolol治疗后，RR间期和QTmin延长，对QTmax无影响，而致QTd、QTcd显著缩小，此种变化有利于心室肌复极化趋向同步。对照组在治疗前、后QTd各相关指标均无明显改变，提示常规的抗心肌缺血治疗并不影响CAD患者QTd。
刘为民等［4］观察到急性心肌梗死患者QTmax均出现在梗死导联，提示QTmax反映局部缺血心室肌的复极化间期，而QTmin则可能反映血供正常心室肌的除极与复极化时间。心肌缺血通过影响心肌细胞膜钠-钾泵离子转运而导致缺血部分心肌复极化延迟，结果产生正常心肌先复极、缺血部分心肌后复极的现象［5］，从而导致QTd的异常增大。
生理条件下，交感神经兴奋时其神经末梢释放的去甲肾上腺素兴奋心肌细胞膜上的β-肾上腺素能受体，通过通道蛋白磷酸化的作用，改变细胞膜上离子通道的通透性，使心肌细胞出现兴奋性效应，促使心率加快，加速复极相离子外流，心肌复极过程加快，复极化时间缩短［6］，从而缩短QT间期。交感神经兴奋时缺血局部心肌复极化受到影响，而正常心肌复极化加速，最终导致心室肌复极离散的程度加大，这可能是心脏自主神经活动影响CAD患者QTd的重要原因。
Metoprolol可直接与心肌细胞上的β1-肾上腺素能受体结合，而对抗交感神经促使心肌细胞加速复极化的作用，有效地延长正常心肌复极化过程，却不影响缺血局部心肌的复极化速度，使正常心肌与缺血心肌的复极化时间相接近，从而缩小心室肌复极化离散程度。在体表常规12导联心电图上表现为显著延长QTmin而不影响QTmax，相对地缩小QTd、QTcd，与Singh等［7］报道β-受体阻断剂可显著缩小急性心肌梗死患者增大的QTd一致。
Metoprolol通过延长血供正常心室肌的复极化过程，使之接近缺血心肌复极化的过程而缩小QTd，有利于保持心肌电活动的一致和稳定。这可能改变发生室性折返性心律失常的病理基础，进而可用于解释β-肾上腺素能受体阻断剂减少CAD患者发生心脏性猝死的临床现象。
参考文献
1 Yunus A,Gillis AM,Duff HJ,et al.Increased precordial QTc dispersion predicts ventricular fibrillation during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1996,78:706
2 Bogun F,Chan KK,Harvey M,et al.QT dispersion in nonsustained ventricular tachycardia and coronary artery disease.Am J Cardiol,1996,77:256
3 Higham PD,Hilton CJ,Altcheson JD,et al.Does QT dispersion reflect dispersion of ventricular recovery? Circulation,1992,86(suppl):392
4 刘为民，富路，黄永灵，等.急性心肌梗塞病人QTd与心室颤动关系的临床观察（摘要）.中华心血管病杂志，1997,25:84
5 邵耕主编.现代冠心病.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994.12:101-102
6 毛焕元，杨心田主编.心脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.522-523
7 Singh JP ,Marinho MF ,Sleight P ,et al.The influence of betablockade on rate dependen changes of the QT interval in acute myocardial infarction.Heart,1996,75(suppl):26
(1997-10-27收稿)
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