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本期主讲者：四川省第二届十大名中医、乐山市中医医院主任医师刘方柏
•达原饮之靶位是膜原。吴又可在用之表述温疫病况时，膜原是一个从具体证象中抽象出来的概念。这个证象即温邪留滞、气机闭阻、开阖失司、枢机失利、浊毒交阻、正邪胶着。因而，这个证象也就是达原饮的靶位。
•达原饮之加减主要有四个方面：一从病情加减，二从六经症状加减，三从药量加减，四是对引发宿疾后的加减。笔者在临床应用此方时，创用了加入苍术、青蒿、柴胡三药，使临床疗效大大提高。
达原饮出自明末医家吴又可所著《温疫论》，为该书所出之第一方。《温疫论》系中医第一部抗温疫专著。因而将该方以治疗温疫第一方的地位加以重视，并非小题大做。兹从六个方面加以探讨，以求对这首临床应用已达380年的名方进行新的发掘。
成方时代背景
《温疫论》成书于1642年，正值已持续了数十年的战乱期和温疫流行期。仅以吴又可所居的江苏吴县（隶属今苏州）的《吴江县志》即可看出当时温疫肆虐的可怕程度；“一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者。”当时的战乱是全国性的，伴随着血流成河和累累白骨，温疫的流行也遍及全国。吴又可在自序中写道，“崇祯辛巳，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者甚多，于五六月益甚，或至阖门传染。”
正是在临床与如此凶猛温疫的多年搏斗中，在无数次失败的惨痛教训后，杰出医学家吴又可躬身临床，大胆创新，首先将温病与伤寒明确分开，并将温疫再从温病中划分出来，提出了温疫是“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”的全新证断。为了强调这种异气凶暴、猛烈的严重危害性，特将其称为“戾”气，并明确这种戾气是从口鼻入侵，具有传染性和流行性的。如果说这是吴又可在温疫理论研究上里程碑意义的建树，那么达原饮可以看作是其临床的第一个应用成果。这个成果携带着上述理论基因，更诞生于长期临床提炼，因而具有天然的厚重度，故被尊为治疗瘟疫十大名方之一。
全方作用靶位
靶位是指药力主攻之部位。方剂所作用之靶位，其实是很明确的，那就是“证”。而达原饮的靶位需要加以特别探究的原因，是因为它主攻的部位是“膜原”。膜原是窝邪之所，亦即该方之靶位。如此，弄清膜原实质，即成了找准该方作用靶位的前提。
关于膜原，在《素问·举痛论》中是这样表述的：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经……”吴又可对膜原的表述是：“邪在膜原，正当经胃交关之所，故为半表半里。”可以看出，吴又可在借用《素问》膜原概念时，将“寒气客于肠胃之间，膜原之下”具体化为“正当经胃交关之所”，亦即处于经（人身表外）、胃（人体内脏）之间的部位，这个部位同于半表半里。而仲景学术研究中，半表半里一词含义明确，使用普遍，直接移用即可，为何还要复加赘言呢？显然，吴又可是想赋予它别的含义。后世一些医家如戴天章、俞根初等认为三焦即膜原，周学海认为膜原是伏邪在体内潜伏的部位。而更多的医家，如薛生白以“湿热遏阻膜原方”，雷少逸以“宣达膜原法”等疏利透达、调和脾胃之法治疗，反映了他们对膜原的认识侧重于气机。于此，我们可以看出三点，一是吴氏膜原与《素问》膜原并非等同；二是吴氏膜原与仲景半表半里不能画等号；三是众多医家认识并不一致。可见，不管哪种情况，膜原都非确切指哪脏哪腑哪个点位。吴又可在用之表述温疫病况时，它已是一个从具体证象中抽象出来的概念。这个证象即温邪留滞，气机闭阻，开阖失司，枢机失利，浊毒交阻，正邪胶着。因而，这个证象也就是达原饮的靶位。吴又可不把它等同于半表半里，是因为它有着自身的特殊性。首先，使用多限于温疫病；其次，“憎寒壮热”等症状远比“往来寒热”等严重；第三，邪气盘踞于“巢穴窠臼”，远比“邪犯少阳”更具凝聚胶着难疗之特点；第四，治法是攻逐而非调和。由此，我们总算明白了先贤立论之苦心。
组合奥义剖析
达原饮由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草七味药组成。全方以长于攻下破结、令邪速溃之槟榔，配合气味浓烈、辟秽宣透而又长于专治瘴疠寒疟之草果，辛温除满、燥湿化浊之厚朴为主药。三药联合形成强而有力的攻逐之势，直捣病邪盘踞之巢穴，以击溃病邪，逐其溃散。三药本已各具辛宣苦利功能，合而用之，其攻逐推荡作用更是陡增。而温邪极易生热损阴，当防三药燥烈，配以白芍敛阴，知母滋阴，加黄芩清湿热，又以甘草总体调和。这样，该方就成了前三味药除病，后四味调和，攻逐而不伤正的一首方剂。
吴又可在用此方时有两点需要加以重视：一是“非热重湿轻者莫用苦寒”，说明方用重在祛湿，而治湿必先行气。湿在上焦化肺气，湿碍中焦运脾气，湿阻下焦化膀胱气，此方浓烈之宣透通达全皆针对。
二是此方针对邪势鸱张，观“凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄”的一个“溢”字，表明此方之功用就是泄浊毒之溢满，挫疫邪之洪峰。
加减经验传真
吴又可出方时明确可以加减。怎么加减呢？可以从四个方面进行。一是全方后四味药，可据病情随时加减，如温病下不嫌早，可加大黄泄里热毒邪；温邪化燥伤阴，加石膏；胸满痞闷，舌苔厚腻，加瓜蒌子、枳实通利气机；头痛剧烈者，加石膏、柴胡、川芎；舌黄、脉洪数、大汗、多渴，加白虎汤。二是温疫病涉三焦，当出现某经症状时，即加用某经药。如犯太阳出现腰背项痛，加羌活；犯少阳出现胁痛耳聋，往来寒热，呕吐口苦，加柴胡；犯阳明出现目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，加藁本。三是剂量加减，吴又可特别强调用药剂量“务在临时斟酌，所定分两，大略而已，不可执滞”。如湿重者加大槟榔、厚朴、草果用量。槟榔可用至15~20g，厚朴用30g，草果去壳后15~20g。若舌干便秘，白芍可用30~60g。四是掌握温疫与宿疾关系以论治。由于达原饮是攻逐方，具有救治性质，因而遣用是受时机限制的。即当用之时即遣用，中病后不可久用。因而在使用时，纵然因疫而诱发了宿疾，而不可畏用，这时因为“因疫而发旧病，治法无论某经某病，但治其疫，而旧病自愈”。
上述四种加减法，吴又可均已提及。而笔者在临床应用此方时，创用了加入苍术、青蒿、柴胡三药，使临床疗效大大提高。即凡舌非干燥者，均加苍术15g；凡发热者，不论高中低热，一律加用青蒿30g、柴胡20g。因苍术“治湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊”（《本草纲目》），其通透表气的作用非草果所具，也非槟榔、厚朴所有，从而能增加该方的一个重要的祛邪功能。而青蒿浓烈的芬芳，微辛寒而善升降的性味，清轻透达的灵动和辟秽化浊的特效作用，无不适合用于温疫达原饮证的病机和症状。柴胡疏利枢机，宣达气机而本身具有退热作用，加入后可使达原饮的退热效果大大增强。
临床应用指征
该方临床多用治温疫引起的憎寒壮热，日发二三次，常定时而作。胸闷呕恶，头痛烦躁，脉数，舌质红而苔厚腻者。近年来，据该方所主之气机闭阻、开阖失司、邪浊交阻、正邪胶着的病机，和多湿热为患、凝滞为痰的特点，多数医者已不完全遵守只在温疫初起阶段使用的限定，且不受限于原方所治症状，甚至完全突破温疫范围。除广泛用治流感、伤寒、疟疾、病毒性脑炎、传染性单核细胞增多症、结核性胸膜炎等传染性疾病外，对胆囊炎、胆石症、肝炎、内伤杂病等也常遣用治疗。而笔者在临床，甚至不问任何疾病，只要是长期高烧不退，又可以排除火毒、热入营血或阴虚火旺者，都放胆使用该方加味治疗，每获奇效。故将其应用指征明确为：①憎寒壮热，每日数发，胸闷呕恶，头身疼痛；②不明原因持续发烧，久治不退而能明确排除火毒、热入营血或阴虚火旺者；③舌苔白厚浊腻，或白如积粉铺盖，舌边质红者。禁忌：①身体虚羸者；②温病热入营血者；③火毒为患或阴虚火旺者；④久患泄泻不止或虚弱性疾病者。
典型医案举例
某男，59岁，发热寒战近半年。每日清晨7~9点开始寒战，而后发热，体温升至40°C以上。每日持续40多分钟，如此循环往复已6个多月。患者极度虚弱，下肢浮肿，已数月不能下床行动。先后转诊于多家大型综合医院，疑诊为淋巴瘤、间质性肺炎等。而历尽各种治疗，寒战高烧从未停止。日前患者被接回家中，仅以医院开的大剂量激素维持。因无法行动，由其家属前来代诊。
辨证为邪伏膜原，正邪胶着，处以达原饮合小柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩10g，桂枝10g，炙甘草10g，人参10g，大枣20g，半夏12g，白芍30g，厚朴30g，草果10g，槟榔10g，青蒿20g，紫苏叶10g，生姜汁1匙（兑服）。水煎服，日1剂。煎成后兑入姜汁服。
上方服完3剂，高烧即退，寒战止，仅偶有寒冷。患者身体已能支撑乘机转车之劳顿，特越数千里来笔者诊室道谢。现已全无寒冷感，体温一直正常，二便正常，精神转好。下肢微浮，舌苔稍黄厚，夜间口干口苦。改用小柴胡汤加味：柴胡10g，黄芩10g，半夏12g，人参10g，炙甘草15g，大枣20g，桂枝12g，白芍30g，佩兰20g，生麦芽15g，黄芪30g，生姜10g。嘱服上方10剂以巩固疗效。
按本案疗效堪称神奇。患者病情严重，持续半年，西医对此束手无策，而求诊中医后，服中药仅3剂即被攻克。
患者突出表现为每晨7~9点寒战高热，即定时而发之憎寒壮热。达原饮是吴又可为憎寒壮热、邪伏膜原所创之方。本患者持续寒战发热，状如疟疾之象，说明了其病正属吴又可所称“其邪所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内……是为半表半里。即《内经》所谓‘横连膜原’者也。”膜原与少阳相通，本质上均为邪羁少阳。而小柴胡汤为疏转少阳之神剂。达原饮开达膜原、捣巢溃邪、荡浊破结之力甚强，与小柴胡和解少阳、疏利枢机配合，一刚一柔，一和一逐，准确地直捣邪穴，荡涤秽浊，故一矢而中的。
寻常之药，常用之方，能建如此之殊功，在于对先师吴又可立方主旨的深刻领悟。
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