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仲景七方“去滓再煎”有何用意

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-07-27
编者按:《伤寒论》中有7首方剂需要“去滓再煎”,但张仲景没有详细说明其意义,后世医家各有观点,多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。本文作者经过分析考证认为将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥,从临床实际考虑“去滓再煎”的目的主要有“浓缩药液”和“减半夏之毒”两点。小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方去滓再煎后可以浓缩药液,减轻患者大量服汤药的负担;三首泻心汤和旋覆代赭汤中生半夏用量较大,去滓再煎可减生半夏之毒,减轻服药后的不适。
 
《伤寒论》中张仲景对中药煎服法非常重视,除常规口服药物方法外,另有顿服、药后服热粥等法,煎药方法除有先煎、后下、汤泡等之外,还有“去滓再煎”。“去滓再煎”是张仲景较为特殊的煎药方法,《伤寒论》中有7首药方需“去滓再煎”。对于去滓再煎,历代医家虽有研究,但仍然未尽其意。笔者经过查阅文献并参阅近代医家观点,将“去滓再煎”的意义归纳总结为两个,即“浓缩”和“减毒”,进一步阐释了去滓再煎法的意义,并对其他说法提出异议。
 
去滓再煎是张仲景独特的医疗实践经验,是大剂量药物及有毒药物煎煮方法的权宜之计。研究去滓再煎,既要从原文出发,更要符合临床应用,不可仅仅主观臆测,这样才能深刻理解张仲景本意,提高临床疗效。
 
将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥
 
《伤寒论》有7首方剂需“去滓再煎”,即药物煮取后把药液滤出,然后再加热浓缩。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方属于柴胡汤类方,具有和解半表半里少阳枢机之功,中医高校教材将其归属少阳病范畴,属于和解剂;半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤四方属于泻心汤类方,辛开苦降,温清并用,具有调和肠胃之功,亦属于和解剂。
 
去滓再煎的应用,最早在《五十二病方》中就有记载,张仲景在《伤寒论》中应用,但没有详细说明其意义,后世医家各有观点,多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。如高等医药院校教材五版《伤寒论讲义》说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法,是取其气味醇和……”全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《伤寒论选读》对其释义为:“因方中药性有寒温之差,味有苦辛甘之异,功用又有扶正祛邪之别,去滓再煎可使诸药气味醇和,有利于透邪外达,而无敛邪之弊。”即认为去滓再煎可起到加强和解、调和的作用。张锡纯认为去滓再煎之意义:其一可缓减柴胡发汗之力,可使药性趋于协调和合;其二能加强调和脏腑功能、和解少阳枢机;其三可使药液浓缩,减少服药量,减轻患者胃肠不适。岳美中在《论张仲景煎药法的特点》中指出:“去滓再煎本身也具有调和之义。”温病大家王孟英则认为:“余谓和者,取其气缓味厚,斯为补正托邪之剂。”对以上进行总结,主要为三点:一是加强和解的作用;二是浓缩药液,减少药量;三是可缓气厚味,也与和解剂的立意合拍。
 
以上诸家对去滓再煎是为了“和解”的解释,笔者认为有不足之处。
 
其一,认为小柴胡汤方中诸药其性有寒有温,其味有苦、辛、甘之差别,功效有扶正又有祛邪,去滓再煎是为了调和药性,使气味醇和。既然如此,那《伤寒杂病论》所有方中,如桂枝汤、小青龙汤、乌梅丸等也是散收相伍,麻杏石甘汤、黄连汤、桃核承气汤等也是寒热并用,柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等也是攻补兼施,半夏泻心汤又是辛开苦降的代表方,以上诸方为何不去滓再煎?
 
其二,《伤寒论》中的调和肝脾类方剂,如四逆散、芍药甘草汤等也属于和解剂,为何不去滓再煎?
 
其三,小柴胡汤是“和解剂”吗?《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文有19条,张仲景从未明确说其有和解之功,反而在第101条和230条指出是作为解热剂使用。可见把去滓再煎理解为使诸药缓气厚味、气味醇和、增强和解之功是有些牵强的。
 
“去滓再煎”目的有二,减半夏毒为其一
 
“去滓再煎”的真正目的是什么?笔者经过查阅大量文献资料,总结认为“去滓再煎”目的有二:一是浓缩药液,大剂量的柴胡剂才采用去滓再煎法,而中小剂量的处方多采用普通煎煮法;二是解半夏之毒,三首泻心汤和旋覆代赭汤中半夏用量较大且为生半夏,再煎可对生半夏起到减毒作用。
 
浓缩药液
 
前人特别注重煎药、服药方法,并积累了很多经验。在《伤寒论》中有广泛的应用实践,例如煎药用水之法就有泉水、东流水、甘澜水、清浆水、蜜水甚至扩展到用各种酒等。清代名医徐大椿在《医学源流论》中也提到“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此”。另外,煎药时用的水量也有一定要求,药材量越多用水也越多,但由于有些药品如花类、茎叶类药材吸水性强,而煎煮时间要短,所得到的药汁也相应要多,服用时量大而不易全部服尽,经去滓再煎之后,药液得到了浓缩,避免服用量大引起的胃肠不适等,从而有较好的治疗效果。
 
内蒙古医科大学中医学院丁鑫等以大鼠为模型开展的研究显示,小柴胡汤去滓再煎后,药液经过浓缩,减少了服用量,减轻了胃肠负担,并可提高疗效。武汉科技大学附属天佑医院张小平认为,饮片吸水量随饮片量增大而增多,饮片用药量越小,煎出率越高,反之亦然,即大剂量的柴胡需要大量的水浸泡。上海中医药大学柯雪帆认为:去滓再煎是为了减少残渣吸附,柴胡体表面积大而疏松,易大量吸附药汁,药汁愈浓则被吸附而丢失的有效成分就愈多,用去滓再煎的方法加以浓缩,以减少残渣吸附而丢失有效成分。
 
减半夏之毒
 
三泻心汤、小柴胡汤和旋覆代赭汤这五方中均用到半夏,且均为生半夏,用量为“半升”,除小柴胡汤外,其余四方中的去滓再煎既不是为增强和解之功,也不是为浓缩药液,而是为了减轻半夏毒性。对此观点,大部分学者是认可的。《神农本草经》中半夏被列为下品,下品药物属于“多毒,不可久服”一类。《本草经集注》首先提出服用生半夏易引起中毒的症状,并指出了降低其毒性的方法:“凡用,以汤洗十许过,令滑尽,不尔,有毒戟人咽喉。”现代药理研究证实,半夏的毒性成分不溶或难溶于水,且不耐高温,其毒性反应可通过煎煮去除,因此去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液可以达到安全无毒。南京农业大学严晓莺等通过对生半夏水煎液毒性的研究表明,去滓再煎可减少生半夏对小鼠的毒性。因此含有生半夏的方剂中,去滓再煎也可以理解为久煎,可以达到减毒去毒的效果。
 
也有学者对去滓再煎的目的为减半夏之毒的观点不认可,如大半夏汤中半夏用量多达“二升”,是否更应该去滓再煎?对此观点,我们可以对大半夏汤原文(大半夏汤,半夏二升洗完用,人参三两,白蜜一升。上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取升半,温服一升,余分再服)进行分析。其一,半夏的用法是“洗完用”,即“汤洗”,操作方法是用热水反复将生半夏表面的毒性涎滑物质清洗干净。其二,其煎煮法为“和蜜扬之二百四十遍”,张仲景将水与蜜相合扬之后煎药,取法于甘澜水用意,蜂蜜在其中也有解毒之功;其三,原文中将一斗二升之水煎煮为半升,需要的时间较长,显然也有久煎之意。以上几点均能够达到解半夏毒的目的。(何乃峰 韩辉  山东中医药大学)
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