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中医消渴 渴之理渴之类渴之征渴之治

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2022-06-10
•除消渴外,渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为水津匮乏、濡润不及和水津不化、未得济用两类。
 
•渴之辨证具有重要意义,可藉以判别病变的表里、寒热、虚实,推测疾病是否传变,判断疾病预后等。
 
渴,是口干欲饮水的一种感觉。作为症状,可见于多种病变过程中,表现则有程度之分、形式之别等。中医临床对口渴的辨证非常重视,也颇为细致,但分类似嫌繁杂,不利于把握与应用。兹对此加以梳理分析。
 
渴之理
 
一般而言,渴缘于体内缺水。临证中却非尽如此,有许多病变并不缺水,而因水液代谢失调也表现为渴。
 
《素问·经脉别论》详细论述了水饮入胃后在体内的运行、敷布过程,谓:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”《四圣心源》对此认为:“水谷入胃,消于脾阳。水之消化,较难于谷,缘脾土磨化,全赖于火。火为土母,火旺土燥,力能克水,脾阳蒸动,水谷精华化为雾气,游溢而上,归于肺家。肺金清肃,雾气降洒,化而为水,如釜水沸腾,气蒸为雾也。”《素问·逆调论》还指出“肾者水脏,主津液”,强调水液的输化有赖于肾气的蒸腾气化与司开阖作用。此外,作为“决渎之官”的三焦、“传导之官”的大肠、“州都之官”的膀胱,在水液代谢过程中也都发挥着通道的作用。《四圣心源》在释《灵枢·营卫生会》所言之“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”时曰:“气水变化于中焦,沤者,气水方化,而未盛也。及其已化,则气腾而上,盛于胸膈,故如雾露。水流而下,盛于膀胱,故如川渎。川渎之决,由于三焦。”
 
尤需强调的是,水在体内的运行与利用过程,始终离不开阳气的温运与气化,因“阳动而散,故阳化气”(《类经》)。唯此水液经气化成为津液,方能为人体接受与利用,以雾状的形式上潮则口不觉渴,故而有学者称津液为“气化之水”。否则,水或成为死水,即使体内水再充裕也难为用。故而如《医理真传》言:“水离乎气,便是纯阴。”
 
渴之类
 
《素问·奇病论》中载有消渴一病,由脾瘅转化而成,言:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”张仲景则把口渴都归为消渴,具体包括厥阴之消渴、气血津液不足之消渴、小便不利之消渴、小便利之消渴、阳明内热之消渴等。
 
除消渴外,渴大都以症状的形式出现。其形成大抵可分为以下两类。
 
水津匮乏,濡润不及
 
引起水津匮乏的原因很多,或可见于以下几种情况:
 
一为火热耗伤。火为热源,热为火性,火热蒸化最易伤津。当病变过程出现阳热偏盛的状态,如感受风热、暑热、燥热,内生积热、郁热、瘀热等,均会造成对水津的耗损。即如《伤寒六书》言:“渴者,里有热也,津液为热所耗。”
 
二为水津或血液丢失。人体代谢或病变过程中的大汗淋漓、呕吐频频,或泻利太过等,都可造成体内水津的直接流失。如《伤寒论》曰:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解”(26条)、“太阳病,重发汗而复下之,舌上燥而渴”(137条)、“伤寒五六日,已发汗而复下之……渴而不呕”(147条)、“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升”(168条)、“下利六七日,咳而呕渴”(319条)等。《伤寒证辨》对此总结曰:“渴病,多因汗吐下伤其津液,致令胃中干燥,故引饮也。”此外,血液由营气和津液所组成,故而《素问·营卫生会》云:“夺血者无汗,夺汗者无血。”《伤寒论》也告诫曰“衄家不可发汗”“亡血家不可发汗”。由此可知,出血过多也可致渴。
 
三为阴液素虚。禀赋不足,或后天的某种生活方式,如素嗜辛辣炙煿、不渴不喝的习惯等,入不敷出,日久则会形成阴液亏虚的体质状态。
 
水津不化,未得济用
 
水津之化,全赖于气。水津不化,虽多不济。临证大致可见以下情况:
 
一为阳气虚衰。当脏腑功能衰减或阳气温化无力时,水即不归正化而可生成湿、痰、饮等病理产物,如此停留蓄积,却不能敷布为用。
 
二为湿邪阻滞。湿性重浊、黏腻,感之易困遏脾气,使其难以运化、升清;或饮食不节,或久病致脾虚,运化无力,也致水津停而不布,或为湿、为泄、为肿等。
 
三为气机不利。气不行则津不布而致渴,每与小便不利并见。如五苓散证之渴,缘于太阳经邪不解,内传于腑,使膀胱气化功能紊乱,升降失常,水液不能畅泄而小便不利,不能上承而渴。
 
四为血瘀阻滞。气行不畅,或跌打损伤,均可造成瘀血阻滞经络,津液不能循经上布于口。如《金匮要略》云:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”又云:“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。”唐宗海进一步分析道:“瘀血在里则口渴。所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”
 
渴之征
 
渴之辨证具有重要意义,可藉以判别病变的表里、寒热、虚实,推测疾病是否传变,判断疾病预后等。
 
临床常以口渴饮水的情况来判断津液是否损伤,应了解欲饮或不欲饮、饮水多少、喜冷饮或热饮等。为做到辨证准确,还应结合伴发症如发热与否、口味异常、二便情况,及舌苔厚薄、舌上枯润等进行综合分析。
 
一般而言,口不渴者为津液未伤,多见于寒证或表证;口渴者为津液已伤,多见于热证或里证。渴喜凉饮,为热盛伤津;渴喜热饮,为阳虚或阴寒偏盛。
 
发热而渴者,热在气分;大热大渴,脉洪大者,为阳明经证;渴而腹满便结,为阳明腑实证;渴而小便不利,为邪入膀胱,气化不利。
 
渴而口苦者,多为肝胆火盛;渴而口酸者,多为木火伤津;渴而口咸者,多为肾水不足;渴而口甜、舌苔腻者,多为湿热。
 
渴而不欲饮者,或见于热入营分,可伴见发热口渴、舌红绛等;或见于湿浊阻滞,可伴见口黏腻、舌苔腻等;或见于阴虚,可伴见潮热、盗汗、颧部潮红、舌质红苔少等;或见于瘀阻,可见渴而漱水不欲咽、舌上有青紫瘀斑等。
 
渴而多饮,伴见多尿、多食、消瘦等,多为消渴病。
 
津与液同质而有别,《读医随笔》对此有详解:“津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣……液者,淖而极厚,不与气同奔逸者也,亦水谷所化,藏于骨节筋会之间,以利屈伸者。其外出孔窍,曰涕、曰涎,皆其类也。”津与液亏均可致口干渴,细分则可言:口渴欲饮者为津伤,口干欲润者为液耗。
 
张仲景极为重视辨“渴”,或把其作为鉴别太阳伤寒、太阳中风和太阳温病的重要依据,谓“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(6条);或把其作为病在太阴、少阴的依据,如“自利不渴者,属太阴”(277条),“自利而渴者,属少阴”(282条);或用于辨别水停中焦与水蓄下焦,如“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”(73条);或用以辨别病性寒热,如“热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(386条)。
 
渴之治
 
水津匮乏,虚则有需,需则宜补,一要清除病因如清热、止汗、止泻等以防再耗,二要补充津液以助已耗,药如沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、天花粉、知母,及食药两用的梨、苹果、荸荠、甘蔗、藕、鲜芦根等,方如白虎汤、益胃汤、沙参麦冬汤、五汁饮等。此外,对于热性病的治疗,由于津液持续耗损,易生痉厥变证,还可通过用大承气汤等以通大便、泻实热、除燥结,进而保存津液,此为急下存阴法。
 
水津不化者,情况则相当复杂,理应在辨证的前提下,消除妨碍水津气化的各种原因。
 
张仲景治渴极为详细,通过辨病机、审病因、分病性、定病位,随证治之,灵活运用。所用之法概有如清热生津之白虎汤、益气生津之白虎加人参汤、通阳化气之五苓散、养阴利水之猪苓汤、清热利湿之茵陈蒿汤、温补肾阳之肾气丸、温中健脾升清之理中丸、利水化饮之茯苓泽泻汤、攻逐水饮之己椒苈黄丸、回阳救阴之四逆汤或四逆加人参汤等,也有更为直接的补水法及食粥法,如《伤寒论》有“欲得饮水者,少少与饮之”(71条),“渴欲饮水者,少少与之愈”(29条),《金匮要略》有“若呕已后渴者,大麦粥服之”等记述。此外,《伤寒例》还对时气病渴的调护方法作了详细介绍,指出:“凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也,何者?以腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴欲饮水者,犹当依证而与之。与之常令不足,勿极意也,言能饮一斗,与五升。若饮而腹满,小便不利,若喘若哕,不可与之也。忽然大汗出,是为自愈也。凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小渴者,乃强与饮之,因成其祸,不可复数。”至于瘀血之渴,张仲景未出治方,唐宗海则言“小柴胡汤加丹皮治之,血府逐瘀汤亦治之”。(朱光  河南中医药大学)
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