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•分主次对证施治，虽主药宜重宜准，却不可过重过切，以免拘谨板滞；次药宜分宜散，又不可面面俱到，唯恐喧宾夺主。
•证候倘或轻重难易一时无辨，则当取脏病主治、经病次治之策而组方。
•药切机而无效，当思无论病在何脏何腑何经，必以调理脾胃为主务，辅治其本病，使正气有自行祛邪之机。
寻常辨证论治，有是证则用是药，一证一治，证多治多，证少治少，殆无异议。然临证之时，多有不期之变、非常之情，其病症繁杂，证候丛出，治疗颇费周折，往往应接不暇；又或遇患者明明两证、确乎两治，却难获效。或以为辨证不确，其实不然，多半乃论治功夫未纯故也。当斯时也，便当启用主次策略，虽亦对证施治，却要分主次、别宾主。《证治准绳》曰：“倘证交杂，先以重者为主，次论轻者。”此之谓也。至于组方遣药，主次之权衡布施，还须相宜。虽主药宜重宜准，却不可过重过切，以免拘谨板滞；次药宜分宜散，又不可面面俱到，唯恐喧宾夺主。运用之宜，在乎心悟，现以二案为例详述之。
脏病主治经病次治
病虽万千变化，所生之处，不外脏腑经络耳。若病在一脏，或一腑，或一经，则依证设方而治可也。若病非一处，涉及多脏多经，尚可集多药组方，分兵而并击之，亦无不可。然用药不专，力必不逮，恐损兵折将而胜算无多。斯时即应辨识证候，估量轻重，辨别难易，以明主次所宜而遣用方药。倘或轻重难易一时无辨，则当取脏病主治、经病次治之策而组方。譬如眩晕与目痒并见，前者为肝阳亢动，后者为肝经风火，治当以平肝潜阳为主，稍佐清散风火。相兼之病处于相同经脏者如是，其处于不同经脏者亦然。譬如心悸心痛而兼唇疮，前者为心血瘀阻，后者为脾经郁火，治当以化瘀理气为主，佐以疏解脾火。
沙某，女，55岁。腰腿酸痛年余，以右腿为甚，伴晨起颈腰腿膝僵硬，肢体困乏少力。脉细小弦，舌淡而黯，边有齿痕，舌苔白腻、中根厚。屡服治关节痛中药，非但疼痛未减，更见胃脘胀痛不适，便溏泄泻。问其有否旧病，患者则曰：尚患慢性腹泻十余年，西医曾诊断为慢性结肠炎，历经中西多药调治，终难治愈，近两年有所加重，溏便泻下，日三五次，好在尚无腹痛，因久治罔效，已无望其愈，今求但治其腰腿痛可也。病家如此想不足为怪，医家岂能顺其意而作如此治乎？固非。其腰腿之痛，风寒湿凝滞于足太阳经也；便溏泻下，脾气虚复为湿邪困滞也。后者在脏，所当主治；前者在经，治宜次之。遂取健脾止泻药为主，佐以祛风散寒、疏通太阳经之品。
药用：党参18g，炒白术30g，茯苓30g，白芍30g，黄芩10g，黄连6g木香10g炮姜10g，肉豆蔻10g，羌活12g，威灵仙20g，秦艽12g。5剂，水煎服。嘱患者记录每日大便次数。
二诊时，患者自述服药后第1天，大便泻下反见增多，竟至6次；第2天减为3次；第3天不服药，便只2次；其后4天分别为3次、2次、2次、2次。腰腿仍有疼痛，晨僵则已不显。脉小弦，舌黯红，舌苔白腻、较前变薄。效莫更法，再与原方，加杜仲15g。5剂，水煎服。仍嘱记录大便次数。
三诊时，患者自述本周内便次本已大减，前5天中只有1天便及3次，余仅1次。自以为已愈，欲改数年不敢食凉之习，试食凉皮一碗。遂致两日来便泻陡加，脘腹胀痛。腰痛有所减轻，右腿仍痛，晨起颈腰腿膝未见僵硬。脉小弦尺沉，舌淡，边有齿印，舌苔白腻、中根厚。脾虚湿困虽解，而未平复，焉能遽遭寒凉，直与温中散寒除湿。
药用：党参18g，炒白术30g，茯苓30g，高良姜12g，炮姜10g，香附12g，藿香12g，白芍30g，枳壳12g，黄芩10g，木香10g，肉豆蔻10g。5剂，水煎服。
四诊时，患者自述上诊服药后，便次顿减，脘腹之痛已平。又照原方自取5剂服下。今已辍药数日，而大便尚无溏泻，每日1~2行。腰腿痛已不甚，乏力已减，体况转佳。再与初诊方药，而小其制以善后。
药用：党参12g，炒白术18g，茯苓15g，白芍20g，黄芩10g，黄连4g木香8g，炮姜6g，肉豆蔻10g，羌活10g，威灵仙15g，秦艽10g。12剂，水煎服。
按仆治腹泻，常用健脾除湿理气法，方用参苓白术丸、理中丸为主，并兼取芍药汤之法。加白芍、芩、连，一以抑肝敛阴，一以清解肠胃郁火。仆治痹证，则用祛风除湿散寒。本案组方，均常法常方常药，只于经病脏病主次设置中有所区别而已。另须提及，患者求诊中医，心态不一。有试医高下，讳言病情，验证诊脉灵否者；有笃信医家，详说病状，唯恐遗漏不全者；有患有多病，不欲尽述，但择其一求治者。本案即属后者。明明有腹泻之疾多年，却只说腰腿之痛。不知中医治病，要在统筹兼顾，整体调理，更不知脏腑所病，其害甚于经络病也。为医者欲把握病机本末，怎可不详询病史哉？
脾胃虚者当主治
凡诸病内服用药，必经脾胃之纳化方得发挥其效。若逢脾胃虚弱，运化失司，则方药虽亦切对病机，其奈药效无以施为者何？当斯时也，无论病在何脏何腑何经，必以调理脾胃为主务，辅治其本病。脾胃得复其常，运化有序，则水谷始能颐养人体，使正气有自行祛邪之机，而药力方得达于病所，令邪气无弥漫为祟之乱。《黄帝内经》言“人以胃气为本”，俗谓“治肾莫若治脾”，殆以此夫！
陈某，女，41岁。尿频、尿痛、尿急反复发作4年，近2月复发加重，内裤常湿。云为产后引起，西医诊断为尿路感染。虽经中西多方治疗，终未痊愈，年内尚且加重，每逢感冒、劳累或生气时复发加剧。出示曾用方药，不外八正散、小蓟饮子、萆薢分清饮之属，而西医治法则为抑菌消炎，非不对证也。询之尚有胆囊炎、胃炎等病，不时服用中西药物调治，而仍兼胃脘胀满不适，食纳呆钝，肢体困乏，身形消瘦。脉细小弦，舌苔白腻、中根尤厚，舌质淡黯，边有齿痕。属湿热久蕴下焦，膀胱气化不利，而脾胃气虚已著，必当兼顾。
药用：萹蓄18g，瞿麦15g，木香10g，车前草15g，石韦10g，淡竹叶10g，茯苓24g，黄柏12g，知母10g，生黄芪30g，生白术18g。5剂，水煎服。并嘱停服所有曾用中西之药。
二诊时，患者自述尿痛有减，但仍见急频，且胃脘胀满或痛，不思饮食，困倦乏力。脉细小弦，舌苔厚腻。斯时方悟此前之治所以罔效，盖久用清热利湿，邪气半已去除，所余者潜伏必深，寻常清除难以奏效，且寒凉之品更伤脾谓，中气无以为运，粮草不济，攻战岂能持久。转以扶正为主，益气运中，少佐清利搜剔。莫图速效，当假时日，久必见功。
药用：生黄芪30g，党参30g，茯苓30g，法半夏10g，黄芩10g，生白术30g，枳壳12g，萹蓄15g，瞿麦12g，木香10g，车前草12g，白芷10g，威灵仙18g。9剂，水煎服。
三诊时，患者自述上药服竟，小溲仍有频数。然胃纳有加，胃脘胀痛几平。体力精神转佳，舌苔白腻、较前为薄。今停药一周，体况仍可。效不更方，再以原方去车前草，加地肤子15g。9剂，水煎服。
四诊时，患者脉细小弦，舌淡红仍有齿印，苔薄白微腻。胃脘已无胀痛，纳食有增。体重有所增加，小溲仍短涩而频。脾胃既已复常，中气振奋，则可转从治理下焦为主。
药用：生黄芪30g，茯苓18g，生白术30g，砂仁10g，萹蓄18g，瞿麦15g，木香10g，石韦12g，淡竹叶8g，地肤子15g，白芷10g，威灵仙18g。9剂，水煎服。其后又用上方加减治疗2月余，尿之频数不利已平，体况渐佳，病即告愈。
按凡急性尿路炎症，西医抗菌消炎常能即用即效，中医认作淋症，以清热利湿法亦可收效显著。然此病之迁延不愈而成慢性者，无论中西医，均非敢言易治者，何也？盖有两情在焉：一者，余邪难清也。强半之邪，多可由寻常清利之品去除，而所余顽固者，伏藏于隐曲之处，不易即除。二者，正气不济也。凡清利之药无不寒凉，遇脾胃素弱之人，只可耐得三五日之攻伐，屡用久用寒凉，渐伤阳气，中气遂虚，粮草匮乏，邪未清而正气已馁矣。
故调治慢性尿路炎症，不可肆意清热利湿，尚需选用搜剔之品，务要剔除邪之伏藏于隐曲处者，且宜视正气强弱而兼顾补益调理。本案首诊未应，二诊以益气健脾为主而应，后诊终以正邪兼顾而获愈。所用方药，参、芪、术、苓、夏、苓、香、砂，调补中气者也；萹蓄、瞿麦、车前、石韦、淡竹叶，清利湿热者也；而白芷、威灵仙、地肤子，则为搜剔余邪之味。仆治下焦湿热疾患，无论淋浊癃闭，或属西医所云尿路炎症、前列腺疾病，均取萹蓄、瞿麦、木香三药为主。所以用木香者，一以削减萹蓄、瞿麦寒凉之性，一以温达脾胃之阳也。（周铭心 新疆医科大学）
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