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临证感悟 表不解则病难解

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2021-12-24
笔者近日通过一则临证医案,对“表不解则病难解”有所感悟。
 
患者李某,女性,38岁,2021年10月18日初诊。患者自入秋一次感冒开始,间断喉痒咳嗽。服用大量中西药物,病情反复发作。行胸部CT、肺功能等检查考虑“咳嗽变异性哮喘”。因不愿服用西药而求助中医。刻下:咽中异物感,咽痒咳嗽,痰白量不多,无明显口干口苦,无鼻塞流涕,偶伴胸闷,二便可,无明显汗出,舌淡苔润,脉沉弱。
 
处方:姜半夏15g,厚朴10g,茯苓12g,紫苏子18g,陈皮15g,生姜10g,桔梗10g,苦杏仁10g,枳壳10g,党参10g。7剂,每日一剂,水煎服,分早晚两次温服。
 
2021年10月25日二诊:患者自诉服上药咳嗽减轻不明显,仍伴有咽部异物感,受凉或闻及异味后咳嗽明显。胸闷减,咽干,无明显口苦,食欲差,二便可,无汗出,舌淡苔白,脉弱。上方去党参、枳壳,易生姜为干姜10g,加柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g。7剂,水煎服,每日一剂,早晚温服。
 
2021年11月1日三诊:咽部异物感减轻,咽干减,咳嗽仍无明显变化,受凉后加重,痰量同前,无口干口苦,无鼻塞流涕,无汗出,怕冷,手脚凉,二便可,舌淡苔白润,脉沉弱。上方去柴胡12g、黄芩10g、五味子15g、炙甘草6g,易干姜为生姜10g,加黑顺片15g、麻黄10g、细辛6g。7剂,每日一剂,水煎服,早晚温服。
 
3天后随访,患者反馈咳嗽已基本痊愈。嘱其将剩下药物服完。
 
按中医治病有无疗效的关键在于方证是否辨证准确。方从法出,法随证立,而辨证的准确与否又和四诊信息采集密切相关。本案前两诊,因四诊信息收集不够全面,加之其表证亦不典型,故而忽略了表证的存在。三诊时反思,疗效欠佳必存在辨证偏颇,重新采集四诊信息后发现,患者虽无鼻塞流涕、身痛等,但咳嗽受凉后加重,无汗,怕冷,手脚凉,考虑应有表证未解,加之痰饮水湿证仍存在,舌淡脉弱提示阴证,辨证为外邪里饮的少阴太阴合病,予麻黄附子细辛汤合半夏厚朴汤治疗,加用辅汗法,汗出后诸症速愈。
 
本案证属外邪里饮,单纯化饮而表不解,表不解饮亦难去。表证未解,则里气难和;单纯治里而忽视了表证,表证不去易引邪入里,导致疾病迁延加重甚或产生变证,故表不解则病难解。(王海龙  河北省易县中医医院)
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