|
随着社会的发展与进步，人们生活质量的提高， 碘盐的普及，人们生存环境的巨大变化，导致甲状 腺疾病的病因及疾病谱发生了巨大变化。缺碘导致 的甲状腺疾病显著减少，由于碘过量及超载、社会 生活压力增大、不良生活习惯导致的甲状腺问题日 益引起关注; 科学技术的快速发展使许多疾病得以 早期发现，甲状腺结节发病率的快速增长成为甲状 腺疾病的突出代表。甲状腺结节是甲状腺细胞在局 部异常生长所引起的散在病变，其在一般人群的触 诊检出率为仅为 3% ～7%，而借助高分辨率超声的 检出率可高达 20% ～76% ［ 1 ］ ，其中 5% ～15% 的甲 状腺结节为恶性，即为甲状腺癌。 根据现代医学的命名及分类标准，结节性甲 状腺疾病包括多种甲状腺疾病，如不伴甲状腺肿 大的甲状腺结节，伴有甲状腺肿大的结节性甲状 腺肿; 根据功能还可分为毒性和非毒性结节; 根 据性质可分为炎症性、增生性结节，还有部分结 节为恶性结节; 根据结节的构成可分为囊性、实 性、混合性、滤泡性结节。同时甲状腺结节还可 与多种甲状腺疾病并存，与多种甲状腺以外的疾 病混淆，导致分类与命名极其复杂。不同种类、 性质的结节性甲状腺疾病的治疗方式截然不同， 进而导致其结局不同，对患者生活质量及医疗费 用的影响截然不同。由此可见对结节性甲状腺疾 病明确诊断的重要性及必要性。 中医治病强调辨病与辨证相结合，辨病是辨证 的基础，可以指明疾病的发展变化趋势。结节性甲 状腺疾病虽统属于中医 “瘿病”范畴，但为了进一 步细分，众多现代医家在古代瘿病命名基础上结合 现代医学的诊断，提出了 “瘿瘤 ” “气瘿 ” “肉瘿” “石瘿”等多种称谓以对应不同的结节性甲状腺疾 病，但因概念不清，含义模糊，严重阻碍了学术交 流与发展。为形成统一结节性甲状腺疾病的中医病 名，以更好地指导临床诊治，探讨如下。 1 现代医家对结节性甲状腺疾病中医病名的 认识 为适应结节性甲状腺疾病的中医治疗，现代 医家对结节性甲状腺疾病的中医病名进行了系列 探讨。多数医家认为结节性甲状腺肿属于中医 “瘿瘤”范畴 ［2- 7 ］ ，是气郁痰结血瘀所致的以一侧 或双侧颈前结块，状如核桃，可大可小，可软可 硬，甚至有核累累为特征的病证，具有中医学所 谓 “瘤”的查体所见，故称 “瘿瘤” 。 《中药新药 临床研究指导原则》将 “瘿瘤” 分为 “气瘿” “肉瘿 ” “石瘿”三类，显然是广义上的瘿瘤。瘿 瘤不仅包括现代医学的 “甲状腺腺瘤” ［8- 9 ］ ，还应 包括所有的良性甲状腺结节 ［10 ］ 。 部分医家在描述结节性甲状腺疾病时并未将 其进行再分类，而是延续 “瘿病”的统称 ［11- 13 ］ 。 但是这种命名难以再适应甲状腺结节复杂分类的 需要，不利于后续的分类研究，逐渐被摒弃。 《仁斋直指方论》记载 : “随忧愁而消长者， 谓之气瘿 ” ; 《诸病源候论》描述了气瘿的情状: “颈下皮宽，内结突起，膇膇然，亦渐长大，气结 所成也。 ”由此可以看出 ，“气瘿”是指颈部漫肿， 肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的瘿病，相当于 单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺 功能 亢 进 症 ［14 ］ 。同 时 “瘿 气” 与 “气 瘿” 相似 ［15 ］ ，有时常互称。而部分医家 ［16- 17 ］ 认为结节性 甲状腺肿属于中医学 “气瘿”范畴，认为结节性 甲状腺肿多因情志抑郁、肝失疏泄或忧思郁怒， 肝脏侮土，脾失健运，痰湿内生，气滞、血瘀、 痰湿结于颈部而成。可见 “气瘿”可以用来描述 部分与情志消长关系密切的结节性甲状腺疾病。 宋代陈无择 《三因方》指出 “皮色不变，即 名肉瘿” ，1997 年 10 月颁布的 《中医临床诊疗术 语·疾病部分》将 “肉瘿”定义为多因情志内伤， 痰浊凝结所致，以结喉正中附近出现半球形柔软 肿块，能随吞咽而上下移动为主要表现的瘿病类 疾病 。 《中药新药临床研究指导原则》指出 “肉 瘿”是指颈部肿块局限而柔韧者，均相当于西医 的结节性甲状腺肿。 《疡科书》说 : “如年月深远渐大、渐长、坚 硬，不可移者，名曰石瘿” ， 《圣济总录》指出 “石瘿难愈” ，同时多种古籍指出 “石瘿”具有 “坚硬不消 ” “坚硬如石，不能转移”的特点。从 以上描述可以看出 ，“石瘿”是一类以颈前结块坚 硬如石，活动度差，逐渐增大，迁延难愈的一种 甲状腺疾病，相当于现代医学的甲状腺癌、纤维 化性甲状腺炎等。 2 结节性甲状腺疾病与中医相关瘿病的关系 陈如泉教授指出，明确结节性甲状腺疾病中 医病名之前需弄清各自之间的关系。从古代典籍 及现代医家的各种描述来看 ，“瘿病”有广义与狭 义之分: 广义的 “瘿病”是颈前众多疾病的统称， 包括现代的甲状腺疾病、颈部淋巴结节、颈部肿 瘤等，多见于古代疾病的分类中; 狭义的 “瘿病” 单指现代的甲状腺疾病，多见于现代著作中。显 然使用 “瘿病”描述结节性甲状腺疾病过于宽泛。 “瘿瘤”亦有广义与狭义之分: 广义的 “瘿瘤”是 指各种甲状腺病中的结节肿块较大者，一般指直 径在 2 cm 以上，医生可以明显视及的结节肿块， 包括现代医学的结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿以 及甲状腺癌等; 狭义的 “瘿瘤”是指以单个较大 甲状腺结节肿块为主要临床表现者，包括所有的 甲状腺腺瘤及部分结节肿大明显的结节性甲状腺 肿。将甲状腺结节命名为 “气瘿”需要明确以下 点: 一是其发病需与情志异常关系密切; 二是其 质地多柔软，呈弥漫性肿大; 三是其常伴发气机 郁滞的系列症状，如性情抑郁寡欢，胸闷，喜叹 息，胁肋胀痛等; 四是其在使用疏肝理气为主的 治法时效果很好; 五是需排除瘿瘤、瘿结、石瘿 等病症 。“肉瘿”具备两种含义: 广义是指甲状腺 肿大中质地柔软或韧软者，包括以甲状腺肿大为 主要表现的碘缺乏病、桥本氏病、甲状腺腺瘤等; 狭义是指 “瘿瘤”及 “结瘿”的统称 。 “石瘿” 是一类以颈前结块坚硬如石，活动度差的一种甲 状腺疾病，相当于现代医学的甲状腺癌、纤维化 性甲状腺炎等。 陈教授同时指出 ，“肉瘿”与 “气瘿”均与情 志有关，均可见甲状腺肿大，但二者又有明显不 同 : “肉瘿”质韧而气瘿 “质软” ; “气瘿”起病 突然而 “肉瘿”发病日久 ，“气瘿”日久不愈可发 展为 “肉瘿 ” ; “气瘿”疗效较好而 “肉瘿”迁延 难愈。陈教授还指出 ，“石瘿”与 “肉瘿”均可见 结节肿大，但 “石瘿”质硬，活动度差，疾病长 久难愈，需排除恶性可能，常需手术治疗，预后 差 ; “肉瘿”质韧，活动度可，多为良性，药物等 保守治疗可以控制; 但 “肉瘿”因失治、误治或 迁延难愈，可进一步发展为 “石瘿” 。 3 瘿结、结瘿概念的提出 医家一直在寻找能直接描述甲状腺结节的中 医病名，如李军等 ［18 ］ 指出可将 “瘿结”作为甲状 腺结节的中医病名，并提出其反映了中医病位病 机、疾病特征及治疗大法。但陈如泉教授认为， 实现中医病名的规范化应继承中医特色，适于临 床使用，取得医家公认，保持准确稳定，适当借 鉴西医病名。中医疾病名称常以疾病主症命名， 而主症应包括现代医学的某些体征及检查所见。 因此，陈教授在分析病名源流时，结合现代医学 研究进展，指出在各种甲状腺疾病中，经医生触 诊或彩超等影像学检查发现为结节肿块者，称 “瘿结” ，以甲状腺结节肿大为主症的疾病称作 “结瘿” 。他进一步指出 ，“瘿结”是甲状腺疾病的 一种症状，多用来描述结节的存在，而 “结瘿” 是甲状腺疾病的一种，是以瘿结为主要表现的一 种疾病。 “瘿结”一词早见于描述树木的书籍之中，树 上所结之树瘤被称作 “瘿结” ，所结之树称瘿结 木，亦称瘿子木，现存最早的紫砂 “供春壶”就 是取材于银杏树干瘿结，用紫砂塑成的壶。树之 “瘿结”生在树腰或树根处，是树木病态增生的结 果，有大有小，小者多出现在树身，而大者多生 在树根部，常被雕刻成不同形状而作为装饰品供人观赏。从树之 “瘿结”来看，乃树所生之赘物， 呈瘤状，与人类甲状腺结节相似 。《医学纲目》记 载 “治瘿气结核，累累肿硬”方 ，《医方集宜》记 载 “南星散，治瘿气结核或大或小不疼不痒” ，由 此可见中医古籍中早有 “瘿气结核”的记载，与 现代医学所描述的甲状腺结节相似，可简称为 “瘿结” ，而以 “瘿结”积聚为主要表现的结节性 甲状腺疾病，属于甲状腺疾病的范畴，即中医 “瘿病”的范围，可称为 “结瘿”病。 4 现代医学影像学检查是确定结节性甲状腺疾 病中医病名的重要参考 临床上，通过触摸或者肉眼观察发现的甲状 腺结节极其有限。随着现代医学影像学的快速发 展，这些隐匿的结节得以及早发现、提前干预， 并且通过触摸等物理检查方法，其能获得有价值 的临床资料相对有限，与医生的技术及经验水平 高低有关，不能完全准确反映结节性甲状腺疾病 的全貌，不利于诊疗技术的普遍推广与应用，因 此必要的影像学检查可以帮助延伸对病情的把握 与判断，可作为中医辨病辨证的必要补充。一方 面影像学检查可以帮助我们判断病情轻、中、重 程度，为指导疾病预后的判定提供依据; 另外， 不同组成成分的结节，其命名截然不同，甲状腺 腺瘤可以用 “瘿瘤”命名，而甲状腺囊肿可以用 “瘿囊”命名，甲状腺实性结节可以用 “瘿结”命 名; 甲状腺弹性超声检查可以辅助判断结节的硬 度，而临床上 “气瘿”多质软 ， “肉瘿”质韧， “石瘿”质硬，从另外一个侧面支持目前的诊断; 在甲状腺结节的诊治中，良恶性的判断最重要， 其直接决定着治疗的方向，决定着疾病的预后， 而仅靠医生的触摸难以获得有力的资料，必须结 合现代医学影像学检查予以区分，进而给予中医 命名，选择最终的治疗方式。 5 结节性甲状腺疾病的命名需与临床诊治密切 结合 结节性甲状腺疾病的中医命名最终是为了服 务临床，便于中医辨病辨证治疗。现代医学将其 相关临床诊治标准以指南的形式予以规定，是一 种规范化的诊断标准，具有普遍性、适用性和权 威性。这就要求中医命名需与临床诊疗指南的疾 病分类、诊断标准及治疗相合。例如，陈如泉教 授 ［19 ］ 认为，甲状腺囊肿属于中医 “瘿囊”范畴， 结合彩超检查和甲状腺穿刺结果，将本病可以分 脾虚痰湿型及瘀水互结型两型。脾虚痰湿型超声 可见无回声光团，提示囊性结节伴浓缩胶质回声， 穿刺液为浆液性或胶样黏液，治宜健脾利水、活 血化痰，方用五苓散加活血利水药为主; 瘀水互 结型超声可见无回声光团或低回声光团，提示甲 状腺囊肿伴有结节或囊性结节或甲状腺结节囊性 变，穿刺液为鲜红色血性液体或暗红色液体，治 宜活血利水、化痰散结，药用猫爪草、鬼箭羽、 瞿麦、益母草等。同时，可以采用指南推荐的无 水酒精局部注射硬化治疗。 结节性甲状腺疾病分类复杂，陈如泉教授 在总结古代及现代医家的经验的基础上，对结 节性甲状腺肿的不同病名进行了辨析，明确了 内涵与外延; 同时指出结节性甲状腺肿的中医 病名必须立足临床诊治，借助现代医学影像学 检查，创造性地提出了 “瘿结”与 “结瘿”的 概念，为医者明确结节性甲状腺疾病的中医病 名提供了指导与借鉴，有待临床运用过程中进 一步完善与推广。 来源：北京中医药 作者：曾明星 陈继东 左新河 裴迅 赵勇 陈如泉 向楠 |
