路志正先生是首届国医大师,悬壶至今七十余载。路志正多年前创造性地提出“燥痹”“产后痹”等新的病名和系统的辨证论治理论,是当代中国中医风湿病学科建设的重要奠基人。中国中医科学院广安门中医院名医云集,名满天下。四十年前有周恩来总理谓“最懂辩证法的医生”蒲辅周先生,后有中国第一批国医大师之首的路志正先生,二人都是思想丰富、气象博大、视野广远,以崇奉实践、守先待后,用无比宽容、大度、开放的胸襟,吸收和尊重现代医学的人。他们秉承主通不主专的治学之道,内外儿妇,融而相合,从不曾把各科诸病分割来看,趣尚主张会通、综合,视人之病为整体,践履着传统学术立场和精华,为往圣继绝学,启来轸以通途,屹立于当代中医学术之林。
路志正先生谓,临症最要紧处是治病求本。施治之初,宜深思,又宜持重。
《素问》说:“治病必求其本。”中医治病求“本”,并不等于西医的病原。当然,中医所指的“本”也包括了西医所指的病原。这个“本”是造成疾病的因素的综合性名称,对这些因素加以纠正,就是“治本”。六气(风、寒、暑、湿、燥、火)本是正常的气候,一般来说不会致病。但若一有偏颇,则成六淫,故能致病。清代医家张隐庵说:“本者,本于阴阳也。人之脏腑气血、表里上下,皆本乎阴阳。而外淫之风寒暑湿、四时五行,亦总属阴阳之二气。至于治病之气味,用针之左右,诊别脉色,引越高下,皆不出乎阴阳之理。故曰治病必求于本,谓求其病之本于阳邪或本于阴邪也,求其病之在阳分、阴分、气分、血分也。审其汤药之宜,用气之升、味之降、温之补、苦之泄也。”《素问·热论》之所以说:“调其逆从,可使必已”就是指这个道理。阴阳和则无病,不和则偏胜,偏胜则疾病起。故《至真要大论》指出的:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”调偏而达平,这才是求本之法。
《史记·扁鹊仓公列传》说:“宋建曰:‘黄氏诸倩见建家京下方石,即弄之,建亦欲效之,效之不能起,即复置之,暮,要脊痛,不得溺,至今不愈,病得之好持重。’”《 三国志·魏志·王基传》说:“将军持重是也,停军不进非也。”欧阳修在《为君难论下》中指出:“新进之士喜勇锐,老成之人多持重。”尤其是治慢性病,一定要理解疾病的发展过程,阴阳进退,邪正消长。古语说:“兵无常势,医无常形。能因敌变化而取胜,谓之神将;能因病变化而取效,谓之神医。”用兵无常规,治病亦如斯。如《伤寒论》中说到伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,误用桂枝而致厥逆,咽干,烦躁,吐逆,与甘草干姜汤(甘草、干姜);如厥愈而足温,更与芍药甘草汤(芍药、甘草);若胃气不和,谵语,少与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)。表里阴阳俱虚,若用桂枝,更损正气。
路志正先生谓,临症治病最怕正气虚,正气能发扬,邪气必退。
路志正先生说:“脾胃为后天之本,水谷之海。五脏六腑非脾胃之气不能滋养,气血津液非脾胃之气不能生化,故东垣奉脾胃为血气阴阳之根蒂,薛立斋亦尊胃为五脏之本源,人身之根蒂。人之元气精血虽禀受于先天,由先天之肾精所化生,但必须依赖后天脾胃之气不断滋养,才能更好地发挥作用。而两者之间,脾胃的作用是最为至要。”
《景岳全书》有云:“盖人之始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之养。非精血,无以立形体之基;非水谷,无以成形体之壮。”故人之自生至老,凡先天不足者,但得后天精心培育,或可弥补先天之虚而强壮;而后天之不足,若不得重新恢复其运化、滋养之功,则非但脾胃之气日虚衰,即使先天强盛之元气精血,也会因失于后天精微的调养、滋生、充实而告匮乏。
路志正先生说:“临证治疗,不管是外感或内伤杂病,都应重视脾胃的生化功能,用药要处处顾及健脾和胃。对脾胃虚弱者,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。切记:脾之气散,胃止得降,枢机方可自行。运用健脾益气之法安未病之地,这是我的经验。在临床治病过程中,除了运用治疗疾病所需药物外,每多兼顾调治中州的运化功能。邪退正则安,就是这个道理。”
路志正先生论痹:“痹者为闭。痹以邪实为多,正虚为主。治痹当扶正,所治之本在肝肾,风湿顽痹多有化热伤阴,阴精不滋,不得其治。”
《素问·痹论篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也;其风气胜者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气胜者为着痹。”“其热者阳气多、阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”所论极当。其实,《金匮》所说:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。”就是说本病的内因就是肝肾两虚和气血不足,正虚则外邪入,正邪相搏,故成“历节”痹证。痹者为闭,痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体,气血为病邪闭阻,以邪实为主;如反复发作或渐进发展,络脉瘀阻,痰瘀互结,多为正虚邪实;病久入深,气血亏耗,肝肾虚损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。但这只是一般情况而言,若先天不足,禀赋虚弱,素体亏虚,阴精暗耗,则不仅发病即为虚证,且缠绵日久,不易愈矣。
盖风湿顽痹,其形成虽与感受外邪密切相关,但正气不足起决定作用。微汗祛邪是治外湿之大法;利尿除湿是治内湿的大法;温经通阳法能温化寒湿,宣通阳气,既适合外湿,又适合内湿。《金匮要略》治疗此病的方剂确可散敛结合、寒温并用、邪正兼顾,最应重视。其治,《内经》说:“其在皮者,汗而发之”之旨,指出“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解”,然强调不可大汗,因“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也”,应当微发其汗,才能使“风湿俱去也”。风湿病往往素有内湿,内湿不除,最易招致外湿,而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”若湿邪内阻,阳气不化,脾困不运,则小便不利,大便溏泄。用利尿法治疗,使小便通利,则内湿得去,大便转正常。内湿去,阳气复,亦可助驱散外湿。风湿病还多为风邪与寒湿之邪相合而致病,而寒湿为阴邪,易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿,宣通阳气,既适治外湿,又适治内湿。其散、敛结合是风湿表实之治法,xxmy.com然不可过汗,过汗必伤表阳,致风去湿存,病则难愈。故在运用辛温发汗药时,常应配伍固表敛汗之品,以防发散太过。如麻黄加术汤中,麻黄得白术(白术量大于麻黄),乌头汤中麻黄得黄芪,均为散、敛结合配伍。寒温并用,多取温热之品以散寒除湿,但辛温辛热之品如用之不当,则会化热伤阴。因此,治痹宜取阴柔。张仲景的桂枝芍药知母汤中用白芍、知母之寒凉,以佐附子、桂枝之温热,乌头汤中以阴柔寒凉的白芍,反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头,都是前哲的明示。所以,养阴而濡养,始能缓解症状。
肾为先天之本,主藏精、亦主骨,肝主藏血,亦主筋,痹证之病变部位在筋骨关节,筋骨有赖于肝肾中精血之充养,本赖肾中阳气之温煦,肾虚则先天之本不固,百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本,风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着,得阳气之振奋始能化解。肾中元阴为人身诸阴之本,风湿顽痹多化热伤阴,故得阴精滋润、濡养始能缓解其痛。临床上,路志正先生以其“湿邪为病最多最广”,而“百病皆有湿作祟”学说,别开一大法门。湿本为水,其存也广,其害也大。湿之所在,天地四方,无处不有,外湿多因感天地之湿邪而发,内湿则为三焦气化不利,津液敷布有异始成。而湿多燥多,湿邪愈多则津液愈少,阴液少则燥生;更有素体阴亏,复加湿邪为患,脾既不能为胃行其津液以润养,湿热复伤阴津,燥亦生矣;又有临床治湿,过用辛热苦燥渗利,湿邪未除,而津已伤,临证者所当极慎。
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