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甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）是由多种病因导致甲状腺激素分泌过多的内分泌代谢性疾病，病变涉及多个系统，临床表现为高代谢综合征[1]。诸多医家见甲亢初期之高代谢症状，辨为火热亢盛证，妄投苦寒之品，如龙胆泻肝汤之类以抑火消阳。然甲状腺为肝所主，以少阳相火为用，少阳之气其火虽盛，而亦易衰，本文主要从少阳相火的角度论述甲亢之热不可妄清。
1 少阳相火的内涵
1.1 相火源流
“相火”最早见于《素问·天元纪大论》中的“君火以明，相火以位”。宋金元时期，刘完素提出“心为君火，肾为相火”，认为相火为肾所主。在此基础上，朱丹溪继承并发挥了相火理论，认为肝肾内寄相火，生理之相火为人之根本，妄动之相火为元气之贼。张景岳结合命门学说，认为君火、相火的本质为阳气，命门为升发君相二火之元阳。黄元御认为相火不寄居于脏腑，如气一般做圆运动，周流不息。综合诸家观点，相火的本质是人体阳气，根于命门，寄于心包、胆、三焦，随木气通行全身，具有温煦脏腑经络，促进脏腑气化，保持人体生机的功能[2]。
1.2 相火与少阳
“少阳之上，相火主之。”在运气学说中，少阳属相火。相火在《素问·六元正纪大论》中共出现15次，除了与君火同见1次外，其余均以“少阳相火”出现，故论相火当从少阳切入[3]。从经络学说角度看，少阳包括手足少阳经及其所属的三焦与胆[4]。三焦主腠理，其外通肌腠且为“元气之别使”，与命门一气相通，为通行元气之处，主相火的布散[5]。胆附于肝，主决断，内寄相火。相火在三焦与胆的生理活动中起重要的作用，故称少阳为相火之经，主相火用事。
1.3 少阳相火的运行
黄元御的六经气化学说认为三焦经主少阳相火，胆经从少阳主气而化相火，心包经本气为相火，从肝经厥阴主气而化为风木，肝、胆属木，其从化之气为相火。肝升胆降，携相火上升化为君火，助相火下潜以温肾水[6]。彭子益认为君火运行，重在上升；相火运行，重在下降。相火由秋降入水中，再由春升上，乃为君火，而君火又随相火下降[7]。故可初步推断，相火始于命门，随肝气上升温煦君火，后领君主之命下潜温煦肾水，如此循环。
2 甲亢之热证的病因病机
2.1 甲状腺为肝所主，以少阳相火为用
《素问·金匮真言论》云：“东风生于春，病在肝，输在颈项。”“输在颈项”是指肝脏经气输注的部位在颈项，而甲状腺即位于颈前结喉下，故甲状腺当为肝所主。甲状腺五行属木，同肝性，喜条达恶抑郁，与肝之生理、病理互参。肝木应少阳春生之气，手足少阳经循行颈部，甲状腺亦为少阳经脉所系，而少阳经为相火之经，故甲状腺为肝所主，以少阳相火为用[8]。
2.2 甲亢之热证的病机为少阳相火上炎
中医认为情志失调是甲亢发病和复发的诱因[9]。肝主疏泄，以少阳为用，与情志关系密切，情志失调，肝气郁结，厥阴、少阳经气不利，相火不能随木气下降，少阳相火上炎而发病。“若肾中相火居于下焦，病则必干乎上，无论下焦为寒为热，热固上僭，寒亦上浮”，相火源于命门，火性主升主动，故相火失位必会导致相火之热上炎。相火可以供给五脏之阳，相火失位，亦会引动五脏之火而成甲亢之热，引动心肺之火出现心慌心悸、口渴多饮、身热多汗，引动脾胃之火则会出现消谷善饥，引动肝肾之火则会出现情绪烦躁、经期紊乱等症状。
3 甲亢之热的论治
3.1 少阳相火为生发之阳，不可妄用苦寒遏之
少阳相火，根于命门，人非此气不能有生，其是生命活动的原始动力，促进脏腑功能的发挥[10]。黄元御亦强调：“少阳之气，阴方长而阳方消，其火虽盛，而亦易衰。阴消阳长则壮，阴长阳消则病。”《素问·阴阳类论》将少阳喻为“一阳”，少阳为阴中之阳，体现了阳气处于一种初生状态。少阳相火为初始生发之阳气，少阳相火旺则生机旺，少阳相火衰则阳气败。少阳相火源于命门之火，上济少阴君火，中温煦脾土。君火位于心，命火位于肾，命火为君火之根，支持君火的功能，君火为命火之焰，调控命火的化生[11]。因肾阳为一身元阳之根本，相火、君火均根于命火。少阳相火根于少阴命火，妄清少阳相火会损及少阴命火及君火，戕害真阳。脾胃为后天之本，元阳、相火都有赖于脾胃清气的充养，故不可妄用苦寒，以防损伤脾胃。相火妄动伤阴，苦寒劫阴，阴愈伤，则阳愈动[12]。少阳相火随木气布散三焦，肝之阳为相火之用，肝之阴为相火之制，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”，相火须有肝肾之阴的制约才能“动而中节”，阴愈虚，火愈旺，故在治疗时须保护阴精。苦寒之药可化燥伤阴，《温病条辨》言：“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。”指出恣用苦寒之品，劫胃阴，伤肾精。相关研究表明，甲亢的发病人群多为阴虚体质，甲亢的症状多有体质量下降，“阳化气，阴成形”，此实为阴精的耗损，为相火妄动伤阴的表现，故在甲亢的治疗过程中要注意对阴精的保护[13]。
3.2 少阳相火贵流通，治以疏利为主
相火为人身动气，朱丹溪曰：“天主生物，故恒于动；人有此生，亦恒于动。其所以恒于动，皆相火之谓也。”少阳相火作为人之阳气，具有动的特性，贵在流通。“三焦为相火之用”，相火随三焦水道之津气出入，水火并行，内溉脏腑，外通荣卫。凡脏腑运动、气机升降、气血化生都依赖相火的推动，故相火之气，贵在流通。少阳相火随木气周流，肝木喜条达，恶抑郁。少阳相火随肝升胆降，同肝气上升化为君火，携胆气下潜以温肾水。少阳相火能够温煦五脏六腑，还需要肝气的支持，故在治疗甲亢相火上炎之证时，要注重合肝之特性。肝为将军之官，体阴用阳，性喜条达恶抑郁，用药宜柔，故治疗相火上炎之证须以柔润疏利为主。
4 验案举隅
患者，女，29岁，2019年2月19日初诊。患者1年前由于情绪压力大出现心慌、心悸、多汗、手部震颤、乏力、眼球突出、月经紊乱等症状，遂至某医院就诊，甲状腺功能检查示促甲状腺激素（TSH):<0.005μIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3):26.54pmol/L，游离甲状腺素（FT4):74.76 pmol/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb):950.6IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb):71.67IU/mL，抗促甲状腺素受体抗体（TRAb):5.1IU/L。西医诊断为甲状腺功能亢进症，予甲巯咪唑片（Merck KGaA，国药准字J20171078,10mg/片）20mg，盐酸普萘洛尔片（国药集团汕头金石制药有限公司，国药准字H44023353,10 mg/片）10mg，地榆升白片（成都地奥集团天府药业股份有限公司，国药准字Z20026497,0.1g/片）0.2g，均为每日1次口服，治疗后患者症状稍改善，为求进一步中西医结合治疗，至我科就诊。望诊：患者形体偏瘦，神疲乏力，双眼稍突。症见：汗多，烦躁易怒，纳可，夜间多梦，尿频，大便不成形，每日1～2次，舌淡红，边有齿痕，苔白，脉弦。甲状腺功能检查示TSH:0.244μIU/mL,FT3:4.69pmol/L,FT4:12.8pmol/L，甲状腺球蛋白（Tg):0.18ng/mL，促甲状腺素受体抗体：1.70IU/L。中医诊断：瘿病，证属少阳相火上炎。方用小柴胡汤加味，组成：北柴胡15g，法半夏30g，黄芩片15g，党参片15g，大枣15g，炙甘草5g，夏枯草40g，连翘15g，枸杞子10g，合欢花30g，败酱草20g，小米30g，生姜5g，共2剂，两日1剂，水煎服。嘱甲巯咪唑片周一至周五每次5mg，周末每次10mg，每日1次。
2019年2月23日二诊：患者服药后诸症改善，大便仍不成形，前方加麸炒白术、茯苓各15g,7剂，两日1剂，水煎服。甲巯咪唑片服用方法不变。
2019年3月16日三诊：患者体质量增加3kg，前方加蜡梅花、陈皮各10g,5剂，两日1剂，水煎服。嘱甲巯咪唑片周一到周五每次5mg，周末每次7.5mg，每日1次。
2019年3月26日四诊：患者无明显不适，偶有头晕。前方加菊花10g,7剂，两日1剂，水煎服。嘱甲巯咪唑片1周后改为每次5mg，每日1次。
此后半年患者定期复诊，复查甲状腺功能，至2019年10月19日，甲巯咪唑片已减量至每次2.5mg，隔日1次，患者甲状腺功能稳定，予六味地黄汤、二至丸合小柴胡汤加减。
按语：本案患者肝气郁结，肝失疏泄，肝胆气机升降失常，相火不能下潜而上炎，故身热汗多、烦躁易怒，壮火食气，上炎之相火耗伤正气则乏力，耗伤阴精则消瘦，肝胆气机升降失常，三焦水道不通，导致气滞津停，痰凝血瘀，停滞于经脉，出现突眼、颈部肿大，故辨为瘿病少阳相火上炎证，予小柴胡汤加减以和解少阳，疏利肝胆气机，木气得降，相火下潜，则火热自消[14]。患者病程1年余，相火上炎日久，恐耗伤气阴，故予枸杞子补肝肾之阴，夏枯草、连翘化痰散结，败酱草、合欢花、蜡梅花、菊花疏肝解郁清热，茯苓、麸炒白术补脾实土。后期患者肝气疏利，相火以位，不适症状消失，则着重益气养阴。壮火耗气，火势已去，应当益气养阴，恐灰中有火，酌用辛润疏利之品，故予六味地黄汤、二至丸合小柴胡汤加减。
5 小结
少阳相火本质为阳气，随木气运行于三焦，是生命的原动力。甲状腺为肝所主，以少阳相火为用，少阳为阴中之阳，其火虽盛，而亦易衰。甲亢之热本为肝气郁结，木气不疏，少阳相火难以下潜而上炎所致，故甲亢之热治宜辛润疏利，不可妄清。
来源：中国民间疗法 作者：孙莹莹 岳仁宋 沈冠峰 吕德
成都中医药大学 成都中医药大学附属医院
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