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鼻鸣干呕“阳浮而阴弱”说明了病机

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2021-06-17
太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(《伤寒论》第12条)
 
“阳浮而阴弱”说明了病机。“阳浮”是寸脉浮,因为感受外部风寒邪气,卫阳趋外抗邪,所以出现脉浮、发热。“阴弱”是指尺脉弱,跟阳浮相对比,不光不浮,还因为汗出,导致相对而言是阴弱。有部分观点将“阳浮而阴弱”解释成了浮沉取脉法,浮取为阳,沉取为阴,看似有道理,实则不然。用这种理解来解释原文第6条,太阳温病中,“脉阴阳俱浮”,是没法解释通的。山东中医药大学李克绍教授总结,张仲景凡是提到阴脉、阳脉,都是指的诊脉的前后部位。如果是浮取和沉取,则是称之“浮之”“按之”,比如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“肺死脏,浮之虚”。再联系《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》讲到胸痹脉象的时候,“阳微阴弦,即胸痹而痛……今阳虚,知在上焦”,就可以明白这是用阳脉代指部位在上焦,阳脉就是寸脉。
 
此条本证虽然是感受风寒,但从症状分析,邪气偏风邪多一些。风性疏泄,所以毛孔不固,见汗出。汗出必然伴有卫气消耗,所以本证又称为伤寒表虚证,存在卫气和津液两方面的不足,所以用桂枝配合芍药,兼顾散邪与扶正。体表毛孔不固,卫气不能正常固护体表,会产生恶寒发热。《素问·风论》形容为“腠理开则洒然寒”,张仲景形容这种发热比较形象,即“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”。“啬啬”“淅淅”“翕翕”等词很难解释其实际意义,可能只是一种修饰词,或者当时的方言土语。这种发热不像麻黄汤证一样全身骨节酸痛,相对较轻。
 
“鼻鸣干呕”是由于风邪侵袭肺卫,进而导致肺胃不和。肺开窍于鼻,胃主受纳,营卫不和,必然导致里气不和,容易出现气机上逆。鼻鸣是鼻子所宣散的阳气被郁滞的表现。风寒感冒在临床上很明显的一个症状就是鼻鸣、鼻音重。李东垣在《内外伤辨惑论》里,对这种病机解释为“外伤风寒者,心肺元气初无减损,又添邪气助之,使鼻气壅塞不利”。张景岳《类经》中解释打喷嚏的一段话,也可作为理解这种病机的参考,“人有感于风寒而为嚏者,以寒邪束于皮毛,则阳气无从泄越,故喷而上出”。脾胃本身偏弱者会更容易出现这种肺胃不和。
 
因为邪气侵袭的部位是肌腠,还伴有卫气和营阴的损伤,所以治疗的时候,一要疏通营卫,二要补益营卫,桂枝发散阳气、宣通阳气,芍药味苦通利营阴,还能益阴气,所以桂枝配伍白芍是本方核心。甘草、生姜、大枣,补益中焦,化生营卫之源。尽管桂枝汤通补营卫,但毕竟是偏于通达发散,所以在第29条提到“反与桂枝,以攻其表”。一个“攻”字,可谓是概括桂枝汤功效的点睛之笔。病情如果再严重一些,风邪由卫入营,营卫既虚且滞,就成了《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》里的血痹,仍需要通补营卫,以桂枝汤为底方,去掉甘缓的炙甘草,生姜加倍,并加三两黄芪,补益之余,增强疏通营卫的作用,就成了黄芪桂枝五物汤。
 
桂枝汤将息法一强调温覆啜热粥,振奋阳气,二强调微似有汗以达营卫疏通,不可过汗,三强调服药连续,四强调饮食清淡易消化,保证体力,避免扰乱奋勇抗敌之正气状态。需要注意的是,大枣入药的时候一定要掰开。大枣,有些地方称呼它为“脾果”有很好的养脾的作用,但是果皮一般比较结实致密,不掰开煮会影响效果。桂枝汤中的生姜、大枣和炙甘草,是发汗的一个常用组合,用于化生气血、振奋营卫,辅助发汗。
 
很多教材选用的注解都将桂枝解释成发汗祛邪,芍药敛营止汗。之所以这样解释,可能也是因为有一些《方剂学》《中药学》教材都将芍药解成酸味的,酸能收涩,故称芍药能敛营止汗,实则敛营止汗之说经不起推敲。李克绍先生解释,首先,真正的止汗药如麻黄根、牡蛎并非酸味;其次,酸味并非一定收敛,如山楂虽为酸味,不光不敛,还可消食导滞、通利血脉;再次,芍药如果真能敛营,《伤寒论》第20条漏汗,为何不用桂枝加芍药汤而用桂枝加附子汤。
 
体表肌腠之中营卫充足、通畅,自然就可祛邪外出,即可见遍身漐漐,微似有汗等症状。桂枝汤之所以既能发汗,又能止汗,单纯用双向调节来解释,是太过于笼统的。说清楚到底为什么会双向调节才是关键,而这个关键就是体表肌腠的营卫恢复正常,自然该止汗的止汗,该发汗的发汗。
 
桂枝汤,既能补益卫气和营阴,还能通散卫气和营阴,又有生姜、大枣和炙甘草调和脾胃,临床应用广泛。清代著名伤寒注家柯韵伯云:“此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之第一方也。”(万广宋)
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