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王洪图为北京中医药大学教授、博士生导师，曾任该校中医系副主任、内经教研室主任、国家中医药管理局内经重点学科学术带头人。今介绍他从中焦气机为五神脏气机枢纽角度，探讨从调理中焦脾胃气机入手治疗难治性神志病的学术思想。
中焦气机为五脏气机之枢纽
《素问·六节藏象论》说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”“至”，有往来之意，“至阴”，有承阳启阴之用，说明中焦脾胃有上下升降、转输往复的作用。
《素问·刺禁论》说：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”与“市”可引申为通畅之意，即肝心肺肾四脏之气的升降出入，要依靠中焦脾升胃降的作用。
中焦脾胃气机为五脏气机之枢纽，主要包括三方面。
从中焦脾胃位于中央而言
五脏位置，心肺在上，在上者宜降；肝肾居下，居下者宜升；脾胃位中，通连上下，故为升降之枢纽。五脏的升降无不依中焦脾胃升降气机配合来完成，故吴达《医学求是》云：脏腑之气机，五行之升降，“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”
从中焦脾胃属土，不独主于时着眼
《素问·太阴阳明论》说：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”即人体五脏六腑均有脾土之气，故李杲《脾胃论》中就有“肺之脾胃虚”的论述。明代周慎斋的《慎斋遗书》进一步发挥了这一观点，他认为，人体胚胎发生到形成五脏之时，五脏中任何一脏都具有了类似脾胃的形质和功能，明确提出“心之脾胃”“肝之脾胃”“肺之脾胃”“肾之脾胃”“脾胃之脾胃”，即五脏之中，每一脏皆有脾胃的论点。实际上这是把脾胃分成五脏之中的“宏观”脾胃和一脏之中的“微观”脾胃。这一观点反映到脏腑气机即脾胃气机为五脏气机枢纽有两个含义：一是在五脏这一整体中，宏观中焦脾胃是其气机之枢；二是在每一脏气机运动中，也有中焦脾胃气机，即每一脏的升降之力依靠的是中焦脾胃升降；
中焦脾胃升降，主持诸脏出入
五脏虽主藏精气，但亦有出入问题。首先，五脏精气皆靠后天水谷精微来滋养、填充，这是五脏的入，当由中焦脾胃升降气机所主。而五脏的出，主要表现有二，一是向全身输布精微物质，如肺主宣降，布散精微透达上下等；二是浊气通过传化之腑或自身排泄，如《素问·五脏别论》云：“此受五脏浊气，名曰传化之腑。”五脏向全身输布精微和自身排泄浊气靠的是脏腑本身的升降功能，但亦需中焦脾胃升降气机为之主持。可见，五脏之气的升降出入由中焦脾胃气机所主，即中焦脾胃升降气机为全身气机之枢纽。
神志活动由五脏气机所主宰
《内经》认为，人的精神、思维、情志活动的调节由以心为主的五脏所主，故又把五脏称之为“五神脏”。如《灵枢·本神》谓：“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”。五脏藏神，不是说每脏都分别产生某种精神活动，也不是把某种精神活动单纯地归属于某个脏腑，而在于强调人体内部有承担精神活动的统一系统。
神志是在全部生理活动的基础上产生的最为高级的功能，正如《灵枢·天年》所言：“何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”即说明各脏腑间的整体协同作用是产生精神活动的先决条件，故《素问·灵兰秘典》说：“凡此十二官者，不得相失也”；《灵枢·平人绝谷》也说：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”如果各脏腑之间不能协调和谐，则不可能有正常的精神活动。
上海钱静庄分析了30例精神分裂症病人脉象的波幅变化，其中与四时的关系是：男病人每4个月形成1个周期，即1年内表现为三峰波；女病人每6个月形成1个周期，即1年内表现为双峰波。这与正常人每12个月形成1个周期的变化有极显著的差异。提示精神分裂症的病因不是某个单一脏腑病变所为，其关键在于体内五脏关系不协调和谐、不能与自然界相适应。故可以认为，神志病变是以体内脏腑间协调关系被破坏为前提的。人的生命现象是脏腑功能活动的综合，而脏腑的生理功能无非是摄入所需、排出所弃的升降清浊、出入交换的过程。
气机升降出入是脏腑的特性，也是其内在联系的基本形式，故脏腑间协调和谐的关系依靠脏腑的气机来维系、来实现。气机升降出入异常则脏腑间协调关系就会被破坏，脏腑功能也会异常，故《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“故无不出入，无不升降”。
神志活动既然是以脏腑间协调和谐为前提条件，故必定与脏腑气机关系最为密切，这一点可以《素问·举痛论》为证。《素问·举痛论》言：“百病生于气。”在列举的九气为病中，精神情志致病占六气，其机理均是影响了脏腑气机进而产生了病理变化。如该篇说：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，则气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不(下)行矣。”“惊则心无所存，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”“思则心有所存，神有所归正气留而不行，故气结矣。”而《内经》提出的“以情胜情”的治疗方法也是通过改变气机的逆乱而达到治疗目的。
可见，神志活动以五脏间协调和谐关系为基础，以脏腑气机正常为前提，其与气机关系密切。
中焦脾胃气机主持神志活动
神志活动是在人体全部生理活动基础上产生的最为高级的功能，以五脏间的整体协同作用为基础，即由五脏气机所主宰，而中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽，就此而言可以认为中焦脾胃升降气机是主持人体神志活动的关键。
这一点对临床尤有指导意义。
首先，非精神因素所致的神志病变，其机理主要是由中焦气机紊乱影响五脏气机所致，或先有五脏气机逆乱进而影响中焦气机而使病情恶化，终成难治之证。
其次，精神因素所致神志病变，精神因素可直接使五脏气机逆乱进而影响中焦气机，其主要表现有二：
①五脏气机障碍，各种代谢产物增加，加重中焦升降气机的负担。
②由于中焦升降气机为其他脏腑气机之枢纽，若脏腑气机不畅，日久必会影响中枢。
因此，我们认为在神志病变中，中焦气机紊乱是广泛存在的，它或是主要致病机理，或是恶化病情的主要因素，尤其是那些顽固难愈的神志疾病，中焦气机紊乱更是一个重要环节。鉴于此，临床上难以治愈的神志病变，或单以精神症状为主，运用传统的中医辨证，常感到无证可辨者，可以运用调理中焦脾胃气机之法，以促五脏气机恢复，使五脏协调，愈其疾病。对于那些除精神症状外尚兼他症，可以辨证定位者，应在辨证论治基础上，注意调理中焦脾胃气机，选用调理脾胃药物。
（本文摘自《王洪图内经临证发挥》）
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